宫颈癌、乳腺癌检查个案登记表.docVIP

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宫颈癌、乳腺癌检查个案登记表

⑴编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□

⑵姓名：⑶年龄：⑷职业：

⑸文化程度：1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上

⑹民族：1.汉2.其他⑺联系电话:

⑻身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

⑼住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号

（一）病史情况

症状

(1)性交出血

无有

(2)白带异常

无有

月经情况

(3)周期

持续时间—天/周期—天

(4)末次月经

年月日

(5)绝经

否是，绝经年龄

(6)目前使用避孕方法

1.未避孕2.避孕套3.避孕药(年)4.宫内节育器(年)

5.其他避孕方法

(7)孕产史

(8)哺乳史

孕次分娩次流产次

进行母乳喂养的时间月

(9)以往是否接受过宫颈癌检查1.是①三年内②三年以上2.否

(10)以往是否接受过乳孕癌检查1.是①三年内②三年以上2.否

既往史

（宫颈）

(11)宫颈细胞学结果异常

持续()月结果:

(12)HPV检查阳性

无有如有,请注明:

(13)CIN

无有如有,请注明:

(14)宫颈癌

无有如有,请注明:

(15)生殖道感染

无有如有,请注明:

(16)其他肿瘤

无有如有,请注明:

既往史

（乳腺）

(17)乳腺癌

无有如有,请注明:

(18)乳腺包块

无有如有,请注明:

(19)有无乳腺手术史

无有如有,请注明:

(20)有无激素替代治疗史

无有如有,请注明时间:

(21)其他

无有如有,请注明:

(22)家族肿瘤史

无有如有,请注明:疾病名称

患病家属与自己有关系注:一级亲属二级亲属三级亲属

注:一级亲属:父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二级亲属：叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。三级亲属：表兄妹或堂兄妹。

（二）妇科检查

（1）外阴

1.正常2.白斑3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他:

（2）阴道

1.正常2.充血3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他:

（3）分泌物

1.正常2.异味3.血性4.脓性5.泡沫样6.豆渣样7.其他:

（4）子宫颈

1.正常2.触血3.息肉4.糜烂样改变(轻、中、重)5.菜花样6.宫颈腺囊肿7.宫颈肥大8.其他

（5）子宫

1.正常2.大小(正常、如孕周)3.肿物(大小、性状、位置)

4.脱垂5.压痛6.其他:

（6）附件（盆腔）

1.正常2.压痛（左、右）3.肿物（左、右）（大小、性状、位置）4.其他:

（7）分泌物检查

1.清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度）2.滴虫3.假丝酵母菌

4.加德纳菌5.线索细胞6.其他:

（8）B超结果

1.结果正常

2.异常结果：

（9）妇科检查临床诊断

1.未见明显异常

2.异常：①滴虫性阴道炎②外阴阴道假丝酵母菌病③细菌性阴道病④外生殖器尖锐湿疣⑤子宫肌瘤⑥宫颈炎症相关疾病⑦其他，请注明

（10）检查机构：（11）检查人员：

（12）检查日期：年月日

（三）宫颈脱落细胞检查

（1）宫颈细胞取材方式

1.巴氏涂片2.液基/薄层细胞学检查3.其他:

（2）巴氏分级

1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级5.Ⅴ级6.Ⅵ级

（3）TBS分类诊断标准

1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞

2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASC—US)

3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H)

4.低度鳞状上皮内病变(LSIL)

5.高度鳞状上皮内病变(HSIL)

6.鳞状细胞