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vas-china2017 | fermin garcia 心腔内超声(ice)在室性心动 过速射频消融中 编者按： 心腔内超声 ( Intracardiac echocardiography, ICE) 是一项与心导管检查相结合的超声心动图诊断新技术。 它通过放置于心腔内部的显像装置来精确获取心脏的解剖 结构信息，并可以同步显示心脏血流动力学、实时动态评估 局部心肌和整体心脏功能。与其他影像学技术比较， ICE 具 有操作简便、实时、相对学习曲线短、无辐射等优势。近年 来， ICE 在心律失常经导管射频消融治疗领域的应用日渐广 泛。在 2017 年 2 月 17-19 日召开的第九届全国室性心律失常 专题会议上， 来自美国宾夕法尼亚大学的 Fermin Garcia 教授 结合其多年的临床应用经验， 对 ICE 在室性心动过速射频消 融中的应用价值进行了阐述。 Fermin Garcia 教授作精彩报告 1 充足的术前准备——降低并发症之关键 俗话说“不打 无准备之仗” 。作为从事电生理及射频消融的专业医生，每 个人都很清楚室速消融前准备工作的重要性。患者病史、心 电图、心脏超声等方面资料的重要性不必多说。但由于室速 往往多发于器质性心脏病患者，且危及患者生命，因此充足 的术前准备对于提高消融成功率、降低并发症至关重要。 Fermin Garcia 教授首先通过一个病例，来向与会者说明了使 用 ICE 的重要性。该室速患者，术前经食道超声心动图 （TEE ） 提示主动脉瓣重度狭窄，可能无法采用经主动脉逆行法行室 速消融， 但使用 ICE 在同一天对该患者的检查却发现患者主 动脉瓣启闭正常， 仅有无冠窦钙化 （图 1）。图 1 左图示 TEE 显示主动脉瓣狭窄， 右图示同一患者同一天 ICE 检查发现主 动脉瓣启闭正常，仅有无冠窦钙化 室早室速消融术后脑 栓塞是近年来引起关注的新问题。 Fermin Garcia 教授也是通 过几个病例，说明 ICE 在发现潜在血栓风险、预防左室心内 膜消融后脑栓塞中的重要性。 首先使用 ICE 可以发现主动脉 瓣的小赘生物及升主动脉严重的粥样硬化斑块，这些均是逆 行性左室消融的禁忌症 （图 2）；这类患者只能通过穿刺房间 隔行左室室速消融。同样，使用 ICE 可以发现室壁瘤及左室 内的血栓，从而避免左室心内膜消融引起脑栓塞（图 3）。房 间隔穿刺过程中长鞘内也有可能形成血栓， Fermin Garcia 教 授病例中的患者， 华法林 INR 达标， 在使用 ICE 指导行房间 隔穿刺过程中仍然发现了 Swartz 长鞘中的血栓， 经回抽处理 后避免了引起脑栓塞（图 4）。ICE还可以发现经食道超声检 查仅存在卵圆孔未闭患者在未闭的卵圆孔周围所形成的小 血栓（图 5）。 图 2 ICE 检查发现的主动脉瓣赘生物（左） 及升主动脉粥样硬化斑块（右）图 3 ICE 示左室室壁瘤及心 腔内血栓形成图 4 ICE 指导房间隔穿刺过程中显示 Swartz 长 鞘头端高回声影，提示鞘内血栓形成，右下图为回抽处的血 栓图 5 ICE 发现卵圆孔未闭患者在未闭的卵圆孔周围有小血 栓形成 2 快速精确建立室速消融三维解剖模型 将 ICE 与 Carto-Sound 相结合，可以快速构建左室心内膜及心外膜 模型。建模过程简便，只要在获取右房、右室基本切面的基 础上，顺时针、逆时针转动超声探头导管，结合推送运动， 可以准确构建右心室、左心室、主动脉窦部等部位的三维解 剖模型。并可以和激动标测、电压标测等相结合，达到快速 准确标测的目的。 使用 ICE 可以在数分钟内精确构建右心室、 左心室模型，从而使室速消融过程简化。 3 精确定位心内重 要结构 使用 ICE 可以实现无射线房间隔穿刺操作； 通过 旋转 ICE 导管探头， 可以清晰显示左室乳头肌 （前组及后组） 的位置； ICE 可以清晰显示主动脉窦的位置，可以准确区分 左冠窦、右冠窦、左右冠窦交界处、无冠窦等重要部位（图 6），更为重要的是 ICE 可以显示左冠状动脉主干的开口及位 置，从而避免在此处消融的潜在巨大风险。图 6 ICE 清晰显 示主动脉右冠窦、 左冠窦、 左右冠窦交界处及无冠窦 4 室速 起源基质定位—— ICE 的独特优势 基质标测在器质性 心脏病室速消融中具有重要意义，在参考心电图所提供的室 速可能起源信息之后，结合单极及双极电压标测有助于室速 基质的定位。 使用 ICE 可以发现一些常规标测难以发现的室 速基质。对于非缺血性室速的标测， ICE 可能具有其独到的 优势。在 Fermin Garcia 教授提供的病例中有一位室速患者， 尽管心内膜及心外膜电压标测均正常， 但 ICE 可以显示室壁 低运动区及高回声区，从而准确定位室速起源部位（