2021年度海南省申请教师资格人员体检表修订.docVIP

海南省申请教师资格人员体检表（修订） 姓名 年龄 性别 民族 一寸照片 籍贯 工作 单位 联系 电话 既 往 病 史 本人如实填写 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其她 受检者确认签字： 眼 科 裸眼 视力 右： 矫正 视力 右：矫正度数 检查者： 左： 左：矫正度数 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色辨认能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） 检查者： 眼病 内 科 血压 检查者： 发育状况 心脏及血管 检查者： 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝： 脾： 肾： 其她 外 科 身高 厘米 体重 公斤 检查者： 皮肤 面部 颈部 检查者： 脊柱 四肢 关节 其她 耳喉鼻科 听力 左耳 米，右耳 米 嗅觉 检查者： 耳鼻咽喉 检查者： 口 腔 科 唇腭 与否 口吃 检查者： 牙齿 （齿缺失——————+——————） 其她 胸部透视 检查者： 肝功能检查 转氨酶： 检查者： 体检 结论 主检医师签名： 体检医院 意见 体检医院盖章： 年 月 日 注：1