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参比制剂遴选申请表 拟评价品种信息 药品通用名 汉语拼音 英文名称 商品名称 主成分化学名 产品效期 剂 型 规 格 包装材料 包装规格 批准文号 批准时间  编号： 仿制对象 （填写说明：填写企业当年注册时的对照药，或说明历史申请情况。 ） 申请人（推荐人）信息 企业 / 协会名称组织机构代码 注册地址 邮 编 生产地址 邮 编 法定代表人 职 位 联系人 职 位 联系人通讯地址 邮 编 联系电话 手 机 电子信箱 传 真 《药品生产许可证》编号 相应的药品 GMP 证书编号 拟定参比制剂相关信息 申请类型 □ 申请 / 推荐其他药品作为参比制剂 □ 申请自证作为参比制剂药品通用名