2011年青岛市基本公共卫生服务居民满意度和知晓率调查问卷.docxVIP

问卷编码 □口 问卷编码 □口 问卷编码 □口 问卷编码 □口 附件: 2011年青岛市基本公共卫生服务居民满意度和知晓率调查问卷（一般健康人群） 尊敬的社区居民：您好！ 将最符合的选项所对应的数字填写到“□”内。青岛市正在对全市基本公共卫生服务的情况进行居民满意度和知晓率调查，我们将就社 区卫生服务中心、站、乡镇卫生院、村卫生室等为您服务的有关情况做些了解，希望得到您 的大力支持。请您根据自身的体验和感受， 谢谢您的参与！ 将最符合的选项所对应的数字填写到“□”内。 青岛市卫生局 青岛市疾病预防控制中心 （市）被调查社区卫生服务机构是 区 （市） 调查员 （ 以上由调查员填写） 第一部分 为节省调查时间，本部分A1至A4由调查员根据健康档案内容填写。居民直接回答 A6 A1、 调查对象性别： （1）男⑵ 女 □ A2、 调查对象年龄 周岁 □ □ A3 调查对象的现有文化程度是： □ A5至 （1）识字很少（2）小学（3）初中 ⑷ 高中/职高/中专（5）大专/本（6）硕士及以上 A4调查对象现在的职业是？ □ （1）机关公务员（2）企事业单位工作人员（3）专业技术人员（4）个体工商业 （5）农业生产（6）商业和服务业（7）交通运输（8）在校学生 （9）失业及下岗（10）离退休人员（11）外来务工（12）其他（请注明 （以上由调查员填写） 以下问题是了解您与该机构的关系，请将