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机动车驾驶证遗失声明书
声明人
性别
出生日期
年 月
日
住 址 ：
身份证号：
本人因驾驶证 □丢失，□被盗，□其他等原因，特申请到贵所补发
驾驶证，若本人违反 中华人民共和国公安部令（第 123 号）第五十
四条（第三款： 机动车驾驶人补领机动车驾驶证后， 原机动车驾驶证
作废，不得继续使用。第四款：机动车驾驶证被依法扣押、 扣留或者
暂扣期间， 机动车驾驶人不得申请补发。 第五款： 机动车驾驶人违反
本条第三款规定继续使用原机动车驾驶证的， 由公安机关交通管理部
门处二十元以上二百元以下罚款， 并收回原机动车驾驶证。 机动车驾
驶人违反本条第四款规定， 采用隐瞒、欺骗手段补领机动车驾驶证的，
由公安机关交通管理部门处二百元以上五百元以下罚款， 并收回补领
的机动车驾驶证。） 愿承担相关法律责任。
上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。
声明人及代理人对申请材料的真实性有效性负责。
特此声明
声明人签字： 代理人签字：
年 月 日
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