患者自理能力评估量表格范例Barthel指数.docxVIP

精品文档 精品文档 莀PAGE PAGE1 精品文档 PAGE 患者自理能力评估量表（  Barthel  指数） 姓名：  性别：  年龄：  床号：  住院号： 项目  评分  标 准  实际得分  备注 需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管 进食 5 需部分帮助 可独立进食 在洗澡过程中需他人帮助 洗澡 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 需他人帮助 修饰 可自己独立完成 需极大帮助或完全依赖他人 穿衣 5 需部分帮助 可独立完成 完全失控 控制大便 5 偶尔失控，或需要他人提示 可控制大便 完全失控，或留置导尿管 控制小便 5 偶尔失控，或需要他人提示 可控制小便 需极大帮助或完全依赖他人 如厕 5 需部分帮助 可独立完成 完全依赖他人 需极大帮助 床椅转移 需部分帮助 可独立完成 完全依赖他人 需极大帮助 平地行走 需部分帮助 可独立在平地上行走45m 需极大帮助或完全依赖他人 上下楼梯 5 需部分帮助 可独立上下楼梯 总得分 自理能力等级 评估人 备注：自理能力等级： 重度依赖：总分≤40分； 中度依赖：总分 41~60分； 轻度依赖：总分 61~99分； 无需依赖：总分 100分。 评估日期： 年 月 日