使用液化石油气容器连接燃气设施之场所自主检查纪录表.docVIP

使用液化石油氣容器連接燃氣設施之場所自主檢查紀錄表 填寫單位 場 場所名稱所 資 料 管理人姓名 使用者姓名 液化石油氣使用量 80 公 斤 至 120 120 公 公 斤 斤 （ 至 未 300 滿 300 公 ） 公 斤 斤 （ 至 未 滿 公） 斤 （ 未 滿 ）  項別 標示設備 滅火器 容器位置 防止傾倒措施 防止日光直射措施用火設備安全距離 (2m) 氣體漏氣警報器 書面陳報 自動緊急遮斷裝置  檢查日期 年 月 日 行動電話 : 行動電話 : 檢查項目 □符合規定 □大小規格不符 □字體破損不易辨識 □符合規定 □藥劑過期 □配件損壞 □數量不足 ( 滅火效能值 ) □壓力不足 □其他 □置於室外或室內 ( 設置防止氣體滯留之有效通風裝置 ) □無通風裝置 □其他 □有固定裝置 ( 鐵鍊、固定底座 ) □無固定裝置 □其他 □有遮蔽 □無遮蔽 □符合規定 □距離不符 □符合規定 □檢知器損壞或拆除 □漏氣表示燈故障或拆除 □警報裝置故障 □耐燃保護不符 □耐熱保護不符 □其他 □已陳報 □未陳報 □符合規定 □遮斷閥損壞或拆除 □未連動氣體漏氣裝置 □其他 □符合規定 備註 容器置於室外 ，應有 □未設置柵欄或圍牆等設施 ( 防止外人接近以避免產生危險 ) 栅欄或頂蓋等設施 □未設置頂蓋 ( 防止日光直接照射及雨水侵蝕容器 ) □其他 簽 使用者 單位主管 章 備註： 1. 本表係依據公共危險物品及可燃性高壓氣體設置標準暨安全管理辦法第 73 條之 1 訂定。 使用液化石油氣容器連接燃氣設施之場所，係指液化石油氣容器「串接使用」之場所，如該場所之容 器與燃氣設施採 1 對 1 方式連接 ( 如燒烤店、小火鍋等場所 )，則非上開辦法第 73 條之 1 所規範之場所 。 赤燒窯申請表 申請日期： 年 月 日 燒窯日期： 年 月 日起至 年 月 日止 開窯日期： 年 月 日 填報人： 聯絡人： 1._________________ 2._________________ 註：本申請表應於每次開始燒窯前 3 日送至營繕組 ( 副知校安中心、事務組、環安室 )