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多发伤救治的进展 浙江省立同德医院外科 张竝 随着社会的发展，人类的疾病谱正在发生变化，创伤已成为一个不容忽视的全球性问题。我国的死亡原因排位中，创伤已从1957年的第9位上升至1995年的第4位。因此，创伤已被公认为“社会发达疾病”。据统计，大城市创伤人数占总急诊人数的40%左右，其中交通事故伤占50%以上。多发伤(Multiple trauma)是平时和战时均很常见的一种创伤，虽然发生部位和组合情况各不相同，但伤情大都很严重，休克发生率高，低氧血症严重，易发生感染和脏器功能紊乱，治疗难度大，死亡率也较高。创伤的严重性及对社会的危害引起了人们的高度重视，并已成为急诊医学和创伤医学的重要课题。 一 定义 多发伤的定义有着不同的说法，因而统计数据的差异很大。目前较公认的定义为：同一伤因致人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重的创伤。但对“严重损伤”的界定，仍有些不清楚，较好的方法是进一步计算AIS-ISS值来评定伤情严重程度（下述），凡ISS16者定为严重多发伤。 多发伤还应避免与其他的创伤定义相混淆。如，多处伤：同一部位或同一脏器的多处损伤，例如腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔等。多系统伤：两个以上重要生命系统同时遭到损伤，严重的创伤仍属多发伤。合并伤：两处以上的损伤，除主要较重的损伤外尚有其他部位较轻的损伤称为该主要损伤的合并伤。复合伤：两种以上不同的致伤因素同时或相继作用于人体造成的损伤，例如机械性损伤合并有辐射、烧伤、化学和生物武器伤等。混合伤：两种以上的机械致伤因素，例如弹片、枪弹、刃器等所引起的损伤。联合伤：是指同一致伤因素引起的两个相邻解剖部位的连续性损伤，常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。 二 流行病学 战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤，主要指某伤员同时有两处以上部位受伤。朝鲜战争中志愿军伤员的多处伤占4.8%；在1979年西南边境冲突中，解放军伤员的多处伤占16.3%；第二次世界大战中，苏军多处伤的发生率为40.0%，美军为25.0%。由于对多发伤定义的理解尚难统一，报道的发生率也有很大的差别，最低的只有1%～1.8%，最高的可达59.2%，重庆市急救医疗中心1987～1992年间收治的3542例创伤病人中，有1075例(30.35%)为多发伤，其中休克发生率为46.4%。 国内多发伤的流行病学特征：(1)年龄：青壮年居多，占2/3。(2)性别：男多于女。(3)已婚已育者占2/3。(4)人群构成：以农业人口及城市工人居多。近期来自农村的流动人口的受伤比例有不断增加的趋势。(5)文化程度：文化程度普遍不高，少数人酒后驾车，蓄意触犯交通规则或个别违章操作。(6)时间：每年的高温炎热季节是创伤的高发期。每天的14pm～20pm时段，事故发生率稍高，这可能与疲倦困乏、精神焕散、情绪波动、生物钟紊乱等因素有关。(7)致伤性质：交通事故伤占66.5%。其致伤能量巨大，致伤形式多为机械性损害。(8)伤情特点：闭合性损伤居多。各系统损伤发生率依次为运动、神经、呼吸、泌尿生殖和消化系统。多以撞击伤、挤压伤、坠落伤、压砸伤为主，而爆炸伤、切割伤、刺扎伤、绞榨伤较少见。(9)院前时间：平均院前时间相对较长。(10)治疗费用：患者平均留医时间相对较长。大部分病人需进行生命支持、连续监护、加强治疗、手术干预、并发症处理或功能重建，因而使经济费用陡增。 三 临床特征 (1)应激反应严重：由于神经一内分泌反应调控机制，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱。(2)休克发生率高：易发生低血容量性休克，尤其是胸腹联合伤。(3)早期发生严重低氧血症：合并严重胸外伤者常见。(4)感染发生率高：创伤应激激发引SIRS(全身炎症反应综合征)，导致机体免疫功能，特别是细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增高，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。易产生耐药菌和真菌的感染。(5)易发生多器官功能衰竭：衰竭的脏器数越多，死亡率越高。 四 创伤严重程度评估 多发伤伤情程度评估方法很多，早期美国医学会制定的简明创伤定级标准(Abbreviated Injury Score AIS)，其规定九个解剖部位为准。而严重程度则以当前通用的创伤严重程度计分法(Injury Severity Score ISS) ，ISS的计算是将人体分为六个部位，仍以AIS-90为基础，在三个损伤最重部位中各取一个最高的AIS，计算其平方和。由于ISS对伤员严重程度评估的线性关系不够理想，又提出应用TRISS法(Trauma and Injury Severity Score)和ASCOT(a Severity Characterization of Trauma)，并作创伤局部研究(M