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附件 1 姓 名 联系电话 家庭住址 监护人姓名 家庭经济 状况 残疾类别 和程度 本人或 监护人 申请  定海区残疾人康复工程申请表 性 别 □男 □女 出生年月 残疾证号 邮政编码 与监护人关系 监护人住址 □ 享受当地城乡居民最低生活保障 100 ～ 150 ％之间 □农业户 □ 家庭人均年收入在低保标准 户口 □ 当地政府确定扩大的康复工程实施范围以内 □非农业户 □视力残疾 视力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □听力残疾 听力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □肢体残疾 ○左小腿截肢 ○右小腿截肢○左大腿截肢 ○右大腿截肢 本人（或我的被监护人 ）基本情况如上。希望获得定海区“残疾人 康复工程”的康复服务，具体请求享受康复服务的内容如下： □白内障复明手术 □免费验配助视器 □免费验配助听器 □免费安装下肢假肢 □其他（请注明）： 特此申请 申请人签字 年 月 日 （以上各栏由申请人填写。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”） 社区（村） 委会评议意见 （盖章） 年 月 日 乡镇（街道） 残联初审 （盖章） 意见 年 月 日 区残联 （盖章） 复审意见 年 月 日 附件 3 定海区残疾人康复工程服务记录表 姓 名 联系电话  性 别  □男 □女 残疾证号  出生年月 家庭住址  核证日期 监护人姓名  与监护人关系 监护人住址