儿科病历要求.docxVIP

儿科病历 一、儿科病历书写要求 一）病史 病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求： 个人史 新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。 1．胎儿、围产期情况 胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。 有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。儿 母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。 2．喂养史 人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其 性质及时间。增加输食情况。何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。 2 岁以内患儿应 重点询问。 出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈3岁以内患儿或有发育落后者应重点 出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈 3岁以内患儿或有发育落后者应重点 4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。 过去史 麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流记录发病年龄、 经过、1. 麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流 记录发病年龄、 经过、 2．过敏史 药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要 表现。 3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预 防接种年月及其反应。 家族史 1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多 胎及新生儿溶血症分娩史等。 2．如有兄