入河排污口设置申请书.doc

入河排污口设置申请书 （试行） 申请单位（签章）： 申请日期： 年 月 日 山东省生态环境厅监制 申请单位 法人代表 详细地址 邮政编码 单位性质 主管机关 联系人 联系电话 取用水量（万吨/年） 服务面积（km2） 服务人口 排污口设置 类型 新建 排污口 性质 企业 改建 市政 扩大 其他 排放方式 连续 入河方式 明渠（）、暗管（） 泵站（）、涵闸（） 潜没（）、其他（） 间歇 排污口位置 所在行政区： 排入水体名称： 排入的水功能区名称： 经度： 纬度： 设计排污能力（吨/日） 排污口大小（m2） 工业废水排放量（吨/日） 年