电子病历书写要求规范[参考].docxVIP

电子病历书写规范 根据第四版《医疗护理技能操作惯例》和“浪潮HIS”医师作业站模块的规划要求, 结合我区具体作业状况, 特拟定电子病历书写规范。 一．????????病历纸规范 纸张尺度：A4?? 页面设置： ⑴?页边距：上：3cm????下：2.5 cm? 左：1.5cm????右：1.5 cm? ⑵?装订方位：左??装订线：1cm ⑶?页眉：1.5 cm????页脚：2.0 cm 正文字体及字号：仿宋, 4号, 行间隔：1.5倍行距。 标题称号： ?“入院病历”、“入院记载”、“病程记载”、“手术记载”等标题:宋体, 三号字, 加粗, 居中, 行间隔1.5倍行距, 字间空2字节。 眉栏（名字, 科别, 床号, 住院号, ID号）：宋体, 五号, 行间隔单倍行距 项目称号（“主诉”、“现病史”等）：楷体, 四号, 加黑, 行间隔24磅。首行缩进2。 页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐, “第??页”右对齐：宋体, 5号字。 二．????????病历主页 患者转出或出院时, 由经治医师从头查阅, 完结全部内容填写后, 保存提交。 三．????????入院病历 一般项目 姓??????名 单??????位 性??????别 联??系??人 年??????龄 入 院 时 间 ???年??月??日??时??分 民??????族 采 史 时 间 ???年??月??日??时??分 婚??????否 记 录 时 间 ???年??月??日??时??分 住??????址 陈??述??者 籍??????贯 可??靠??性 以上各项均应逐项仔细填写, 各项不得为空。留意：原籍须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病况陈述者有必要填写, 如是患者自己, 填入“患者”, 如系他人代述, 要注明与患者联系, 如“患者母亲”, 并注明牢靠程度。 主诉??主诉的内容应以患者入院的首要症状、部位及其继续时刻（时刻短者如急腹症应注明小时数）来描绘, 如“继续发热6天, 全身赤色斑丘疹3天”。不宜用确诊或查验成果替代症状。主诉多于一项时, 应按发生时刻先后次第, 别离列出, 如“间歇空腹痛1年, 柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。 现病史准时刻先后精确记载首要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时刻和发生、展开、改变的进程；按体系问询随同的症状；曩昔查看及医治状况；与辨别确诊有关的阴性症状, 以表现本病的症状学与辨别确诊。在描绘中, 应力求全面, 防止遗失, 一起还应杰出关键, 防止混杂。 曩昔史一般健康状况：健康或衰弱。急、缓慢感染病史：准时刻次第记载其疾病发生时刻, 医治成果, 有无并发症等。如无感染病史, 亦须将与现在病况有关而确未发生的感染病记载于此项中, 以备参阅。曾否预防接种：其品种及最近一次接种的日期。按体系问询有关疾病：包含眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸体系、循环体系、消化体系、泌尿生殖体系、血液体系、内分泌体系、神经精力体系及运动体系, 有无外伤、手术、中毒及药物等过敏史等。过敏药物称号加黑, 加字符边框, 打印后用红笔在药物称号下划红线。如对青霉素过敏, 写为“对青霉素过敏”。 个人史出生地及阅历地：特别留意自然疫源地及地方病盛行区, 注明迁涉年月, 并应注明具体疫源或水源（如有无血吸虫病疫水触摸史）。1）日子及习气：包含饮食、起居习气, 烟、酒嗜好程度及特别个人爱好等。2）曩昔及现在作业及其作业状况：包含作业时刻、作业性质及毒物、放射性物质、感染病患者触摸史等。3）月经史：自初潮至现在的状况, 包含初潮年纪、经期相隔天数、每次继续天数、闭经年纪。末次月经日期, 并应记明月经来潮时有无苦楚, 每次月经量、色泽及其性状。可用言语描绘或用如下办法表明：初潮年纪（每次行为天数）/（经期间隔天数）闭经年纪举例：??16岁3—5天/30—32天, 48岁。4）婚姻状况及出产史：何时成婚, 爱人健康状况, 如已逝世, 述明逝世原因及年份, 出产是否正常, 有无早产、流产、节育或绝育史。5）嫖妓史：对可疑患者均应问询有无不干净性交史。 宗族史父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况, 如已逝世, 记明逝世原因。疑有遗传要素及日子触摸要素疾患时, 应问询宗族中有无类似患者。 体格查看一般状况：体温、脉息、呼吸、血压、身高及体重（必要时）；发育（正常、反常、欠佳）；养分（杰出、中等、欠佳、消瘦、肥壮）；体位和姿态（如委曲位、斜坡卧位等）；面色（如光润、晦暗等）；表情（焦虑、苦楚、缓慢病容）；神志（明晰、嗜睡、半昏倒、昏倒）及言语状况（明晰否、流利否、对答贴题否）, 查看时协作否等。皮肤：色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白）, 弹性, 有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素冷