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复旦大学附属中山医院厦门医院 新药申请表（普通流程） 编号： 申请科室： 日期： 年 年 月 日 药 品 信 息 （正楷） 通用名 商品名 规格 生产厂家 是否总院在/曾用 是否中 福建省标 供货价 零售限价 进销差价 是否基药 医保类别 医保 支付价 批准文号 是否原研 主 要 用 途 及 对 比 优 势 （正楷） 主要用途： 与院内相同通用名药品、同类药品对比优势（重要、详填、可附页）： 与福建省中标其他厂家对比优势（重要、详填、可附页）： 申请 科室 意见 科室负责人、其他一位副主任医师及以上同意并签字： 年 月 日 2019年11月制表 注：1、填表人姓名及联系方式： 2、此表将不定期统一汇总至药事委员会讨论。重要项需详细填写，作为审批重要依据！ 3、此表审批完成后原件由药剂科保存，复印件由申请科室保存。 4、表内信息请完整填写并提交至药剂科药库。 新药申请流程及填写须知： 登入：复旦大学附属中山医院厦门医院官网（/xm-hospital/index.html） 导航栏----公开信息----新药申请表（普通流程）； 下载新药申请表，申请表请于电子版全部填写完整后打印提交，暂不接收手写申请表； 申请表仅需填写至“对比优势”，打印提交至药剂科药库；由药剂科统一汇总处理； 申请科室须符合药品； 请保证申请表中所有信息完整无误，药剂科将审核申请表中所有信息，信息有误的申请表予以作废； 申请表填写规范见下页范本，字体改为黑； 申请表为单页，其格式、排版、字体黑色、字体大小等均不可改变，“对比优势”内容较多可另行A4纸附页； 疑问可咨询0592-3568363。 纸质报告接收时间：2019.12.01--2019.12.13 复旦大学附属中山医院厦门医院 新药申请表（普通流程） 编号： （不填） 申请科室： 呼吸内科 日期： 2019年 年 12 月 2 日 药 品 信 息 （正楷） 通用名 地塞米松磷酸钠注射液 商品名 双燕 规格 1ml:5mg*1支 生产厂家 天津金耀药业有限公司 是否总院在/曾用 （不填） 是否中 福建省标 是 供货价 0.224 零售限价 0.2243 进销差价 0.0003 是否基药 是 医保类别 甲类 医保 支付价 0.2243 批准文号 国药准字是否原研 否 主 要 用 途 及 对 比 优 势 （正楷） 主要用途： （填写药品主要适应症、用途） 与院内相同通用名药品、同类药品对比优势（重要、详填、可附页）： （填写对比优势，作为审批重要参考内容） 与福建省中标其他厂家对比优势（重要、详填、可附页）： （填写对比优势，作为审批重要参考内容） 申请 科室 意见 科室负责人、其他一位副主任医师及以上同意并签字： （不填，由药剂科统一汇总处理） 年 月 日 2019年11月制表 注：1、填表人姓名及联系方式： 张三 139XXXXXXXX 2、此表将不定期统一汇总至药事委员会讨论。重要项需详细填写，作为审批重要依据！ 3、此表审批完成后原件由药剂科保存，复印件由申请科室保存。 4、表内信息请完整填写并提交至药剂科药库。