患者病情评估操作规范程序和评分系统方案.docx

急诊科 患者病情评估操作规范与流程 患者就诊急诊全程需全面要求医师对患者进行病情评估。现就我急诊科“患者病情评估”工作做如下规定： 重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估包括：急诊病人病情评估、留观病人再评估、出科前评估。重点加强急危重患者、高龄患者的病情评估。 患者评估的项目： 包括入院病情评估、诊断及治疗效果评估、出科前情况评估等。 评估标准与内容：主要采用急诊科病情分级标准、急危重症患者APACHE 评分、《患者病情判断和评分表》等。 时限要求：急诊入院患者应在入院后立即行病情评估；对于急诊留观患者留观时间不超过 72 小时，72 内完成疾病诊断及治疗效果评估；急危重症患者立即评估；出科患者完成出科前评估。 记录文件格式：门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中； 留观患者诊断及治疗效果评估，应直接记录在留观病历中；无专用表 格的，在病程记录中记录，格式如下： 20 年 月 日 急危重症（留观）患者病情（或者 XX）评估记录 主任（主治）医师 XX、住院医师 XX、主诊医师 XX 今日查房后，采用 XX 方法，对患者 XX 情况进行了评估，情况如下： 一、 采用的评估方式： 二、 评估得分、结论： 三、 处置意见： 记录医师： 上级医师： 评估操作规范与程序： 入院普通患者病情评估由接诊医师初步评估，对于初步评估后病情分级≤III 级者应上报急诊值班二线（或三线）汇同二线（或三线）医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师及 ICU 医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。留观期间病情评估、诊断及治疗效果评估应由评估当日的二线及主诊医师一同完成；出科前评估须有主治医师以上职称人员参与。 患者病情评估制度执行情况考核： 科室日常督促，定期考核患者病情评估工作；职能部门每半年实施检查、考核、评价，对考核结果定期分析， 及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 急诊门诊病人病情评估流程 急诊留观病区病人病情评估流程 附录： 一、病情分级标准： 分级及处理 I 级 危急：立即 处理：立即进入抢救室救治 II 级 危重：10 分钟内 处理：立即入抢救室监护重要生命体征 III 级 紧急：30 分钟内 处理：安排诊区优先诊治 IV 级 不紧急：60 分钟内 处理：安排诊区顺序急诊 V 级 非紧急：120 分钟内处理：解释、观察 二、注意要点 (一)脉搏 急诊科病情分级标准 特征描述 危及生命，未得到紧急的救治，患者可能死亡。 心搏呼吸骤停、严重呼吸困 难、休克、昏迷（ GCS＜9）、复合伤、急救车转来明确危急症患者 生命体征不稳定，有潜在生命危险状态。 到达后 10 分钟内未得到救治， 患者病情严重，或短时间内恶化，或危及生命，或导致器官功能衰竭。 胸痛，气促，含服硝酸甘油不缓解；ECG 提示急性心肌梗死； 呼吸窘迫、非 COPD 患者 SaO2 ＜90%，活动性出血 可能危及生命或情况紧急，生命体征稳定，有状态变差的危险 有潜在危险性，低紧急度 护士每 30 分钟评估候诊患者病情。除非病情变化。 不属于真正的急诊范畴，患者无需急诊处理，但要求在急诊就诊，可等待就诊 患者的病情为慢性或较轻，在到达后 2 小时内进行治疗，不会对症状和临床治疗结果产 生影响。  生命体征 收缩压＜75mmHg 呼吸频率＜10 次/分或＞30 次 /分SpO2＜85% 收缩压＜90mmHg 或≥210mmHg 舒张压＞120mmHg 或≤30mmHg 脉搏＜50 次/分或＞150 次/分或不规律 SpO2 为 85%与 93% 收 缩 压 ≥ 180mmHg 或 ≤ 210mmHg 舒张压＞110mmHg SpO2 为 93%~97% 生命体征正常，有不适主诉或症状 生命体征正常，需要每 60 分钟检查 1 次。 两种异常脉搏应该引起注意，要求患者进入急诊抢救室，并且分诊红色分级。 1．脉搏40 次／分(必须确认是否存在传导障碍)。 2．脉搏120／分(必须确认是否存在节律障碍)。(二)动脉血压 两种异常的血压应该引起高度注意。 1．动脉收缩压80mmHg。 2．动脉收缩压200mmHg。 ， 对于这两种异常现象，分诊护士应该确认右上肢动脉压与左上肢动脉压之间是否一致。如果存 在明显的不一致，提示可能存在主动脉夹层。 (三)体温 用鼓膜体温计测得的中心体温，两种异常的体温应该引起注意 1．T33℃：必须用体温计进行精确确认。 2．T39.5℃：必须用低体温计进行精确确认。(四)外周血氧饱和度(Sp02) 当 SpO2 低于 90％时提示为一种严重的征象。出现时必须寻找耐受良好或者耐受不良的征象。 耐受不良的征象呼吸频率25 次／分，吸气时间延长，发绀，