肺栓塞的治疗.pptxVIP

TreatmentofAcute Pulmonary Embolism 急性肺栓塞临床分类 ESC 高危→中危→低危 休克、右心功能 AHA 大面积→次大面积→低危 休克、心功能指标 危险分层 临床特征 PESI 75周岁、DVT、制动4天、肿瘤 影像学 RVD→短期死亡率→ECHO CT 生物标志物 BNP→RVD TnI→心脏损伤及死亡率 PESI 人口学 年龄 男性（10） 合并症 肿瘤病史（30） 心衰（10） 慢性肺病（10） 临床情况 心率≥110次/分（20） 收缩压100mmHg （30） 呼吸频率≥30次/分（20） 体温＜36℃ （20） 精神状态改变（60） 动脉血氧饱和度＜90% （20） Ⅰ：＜65 Ⅱ：66~85 Ⅲ：86~105 Ⅳ：106~125 Ⅴ：＞125 治疗选择 循环和呼吸支持 溶栓 取栓术 起始抗凝 长期抗凝和二级预防 腔静脉滤网 支持治疗 休克或低血压应用 补液扩容——500mL右旋糖酐（中危） 血管活性药物 多巴酚丁胺 多巴胺 肾上腺素 吸氧或机械通气 神奇ECMO（VA）——围手术期支持手段 溶栓 高危PE的一线治疗，中危患者可选择 快速疏通，改善循环 溶栓药物 尿激酶和链激酶（USPET） rtPA：快速，尿链无差异，局部治疗无差异 出血并发症 绝对禁忌症：活动性出血（CNS） 取栓术 高危患者：溶栓禁忌或失败（围手术期？） 手术取栓 围手术期死亡率：40%→6% 体外支持：ECMO 导管取栓（锄禾日当午，介入真辛苦） 1969：格林菲尔德吸引取栓导管 需要高超精细的导管操作技术 缺点：太细了…… 血流动力改善即停止 起始抗凝 核心治疗地位 减少死亡 减少出血 快速抗凝，提前抗凝（至少5天） 肝素 低分子肝素√（出血风险更低） 磺达肝素√ 尽早使用VKA 长期抗凝 一过性或可回复性因素：3个月VKA 首次无诱因PE：至少3个月VKA 第二次无诱因PE：长期抗凝 规律监测风险获益情况 合并肿瘤的PE：3-6个月低分子肝素 VKA治疗期间：INR为2.0~3.0 利伐沙班 4832名患者 利伐沙班 VS 依诺肝素＋华法林 不劣于标准治疗 大出血事件低于标准治疗 危险分层 临床特征 PESI 75周岁、DVT、制动4天、肿瘤 影像学 RVD→短期死亡率→ECHO CT 生物标志物 BNP→RVD TnI→心脏损伤及死亡率 溶栓 高危PE的一线治疗，中危患者可选择 快速疏通，改善循环 溶栓药物 尿激酶和链激酶（USPET） rtPA：快速，尿链无差异，局部治疗无差异 出血并发症 绝对禁忌症：活动性出血（CNS） 长期抗凝 一过性或可回复性因素：3个月VKA 首次无诱因PE：至少3个月VKA 第二次无诱因PE：长期抗凝 规律监测风险获益情况 合并肿瘤的PE：3-6个月低分子肝素 VKA治疗期间：INR为2.0~3.0