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重视护理文件书写——为医患纠纷提供可靠的依据 患者雷某，男， 53 岁，诊断：血尿待诊。患者神志清醒，面色较苍白，血 压 88/60 mmHg，有恐惧心理。护士小魏遵照医嘱为患者实施输液治疗。静脉输 液药物为 0.9%NS 100ml+头孢唑肟钠 1g ivgtt Q12h，5%GS 250ml+维生素 C 2g ivgtt Qd 。由于头孢唑肟钠使用前须进行皮试，小魏即先为患者建立静脉通道， 输入维生素 C 组液体，然后再回治疗室准备皮试液。此时患者家属突然到护士 站报告，说患者呼吸困难，烦躁。医护人员随即赶到床旁，给予更换液体、摆放 + 体位、吸氧、静脉注射氨茶碱等处理，并进行心电图等检查，经积极抢救 1 h， 未能挽回患者生命。 患者家属不能接受其死讯， 很快来院， 其中一家属为医务工 作者，马上要求查看医护人员的病历及各种记录， 当看到输液执行单时， 家属发 现护士小魏签字执行的液体为第 1 组 “头孢唑肟钠”，认为小魏未行皮试即为患 者输入“头孢唑肟钠”直接导致患者过敏死亡。小魏连忙解释原委，承认自己有 失误，但只是签字的位置出错。对此家属并不认可，人越聚越多，扬言：不赔 100 万就在医院摆设灵堂，找媒体投诉。 【点评】 1. 事件发生的原因 （1）不重视医嘱执行签字环节。 目前主张简化护理书写，有些护士就把 简化等同于不重要， 无所谓。 护士小魏就是这样， 只把输液签字当成了一个必须 完成的手续，未认真对待。信手签的字到底签在了哪一组，自己并未考虑，本来 输入的 5%GS 250ml+维生素 C 2g ，却签字在 0.9%NS 100ml+头孢唑肟钠组上。 （2 ）查对制度落实不力。 几乎所有护士都清楚，为患者执行操作前、操 作中、操作后均须查对，但在执行过程中往往会有打折现象。本事件中，护士小 魏至少在操作后的查对环节未能认真履行。 2. 如何避免和防范 （1）对核心制度要常抓不懈。 各护理管理层要定期组织核心制度的学习， 结合一些临床案例进行讲解、 讨论， 让护士们充分认识到制度的重要性， 将这些 核心制度扎根于心中。在平时工作中，也要不断强化、监督制度落实情况，并通 过各种考核了解进度。 （2 ）充分掌握病情资料，有警觉性。 该患者入院时血压稍偏低，面色较 苍白，应警惕其身体内有无未见的出血或其他情况，并提醒医师做相应处理。 3. 应该怎样做 （1）妥善护理及保存患者遗体，安慰患者家属。 （2 ）院方与患者家属方坐下协商，摆事实，承认护理工作签字环节失误， 但一定表明该失误与患者死亡没有关系。 拿出当时输液取下的药品作为佐证。 出 于人道主义考虑，医院可适当补偿患者家属抚恤金。 （3 ）若家属方一口咬定输入液体导致患者死亡，可建议由司法介入，对患 者进行尸解，查明其真正死因。