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医疗机构临床用血资质申请书 申请单位名称： （盖章） 申请日期： 年 月 日 医疗机构名称： 详细地址： 法定代表人： 联系电话： 输血科（血库）负责人： 联系电话： 专家验收意见： 签字： 年 月 日 医政科审查意见： 签字（盖章）： 年 月 日 分管领导审批意见： 签字（盖章）： 年 月 日 填写说明 1、 各医疗机构首先认真学习《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》，对照标准认真进行筹备，然后填写《医院输血科（血库）基本情况自查表》和《医疗机构临床用血资质申请书》 。 2、 填表时请如实填写， 如果现场验收与自查表内容不符， 或提供虚假情况， 一年内不予受理申请。 3、 呈报申请时，须同时提交《医院输血科（血库）基本情况自查表》 (二级及二级以上医院 )或《一级医院输血基本情况自查表》 （一级医院）、《医疗机构临床用血资质申请书》以及《医疗机构执业许可证》复印件三份材料。 4、 除市直医疗机构直接报送市卫生局医政科外，其他医疗机构须由当地卫 生行政部门先行初审，并填写初审意见，报送市卫生局医政科。 5、 填写时要求字迹清楚，不得有涂改现象。 6、 《医疗机构临床用血资质申请书》一式三份。