2020.8.10硫化亚铁（FeS）自然着火事故报告_20201121232728.pdfVIP

“8.10 ”液化气车间 硫化亚铁 （FeS ）自然着火事故报告 2020年8月10 日下午17点40分左右，液化气车间员工对装卸站台丙烷管 线盲头进行拆除加装阀门作业，盲头拆除后管线内铁锈较多，安排进行清理时， 硫化亚铁发生自燃着火。随后公司安环部组织相关人员在液化气值班室对事故进 行调查、分析，报告如下： 一、基本信息： 事故发生时间：2020年8月10 日下午17点40分左右 事故发生地点：液化气车间装卸台1#鹤位 事故当事人： 黄进平、王保元、徐永明、杨文虎、刘兴发、贺登骞 事故调查人员：陈海军、俞志军、李伟乾、宜瑞瑞、黄进平、严全虎 王保元、刘兴发、王成明、徐永明、王 涛 二、事故相关单位和人员情况 （一）、人员基本情况 事故发生时现场共有6个人在现场进行相关作业。 （二）、作业任务基本情况 液化气车间员工对装卸站台丙烷管线盲头进行拆除加装阀门作业。 三、事故发生经过及应急处置情况 2020年8月10 日下午17点40分左右，车间安排当班班长王保元、徐永明、 杨文虎对液化气装卸台丙烷管线盲头进行拆除作业，盲头拆除后发现管线内铁锈 （主要成分FeS）较多，现场安排人员对管线内铁锈进行清理。员工在现场随便 找来一个布袋子 （以前装阀门箱子里面用来保护阀门的，主要材质布），随后对 将管线内铁锈倒进布袋子进行清理。铁锈倒到袋子里后员工未立即对铁锈进行清 理仍然继续装阀门。在装阀门的过程中布袋中的铁锈突然发生自燃现象引发布袋 着火，员工发现后现场用灭火器进行灭火，在灭火过程中，灭火器连接管老化爆 裂，使用消防蒸汽，消防蒸汽软管老化漏气点多。车间将火灭掉随后将地面残留 的铁锈进行清理，事故未造成人员伤亡及经济损失。 四、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失 （一）、事故伤亡情况 该事故未造成人员伤亡 （二）、直接经济损失 现场灭火使用两具35Kg的灭火器，合计560元。 五、事故发生原因和事故性质 （一）、直接原因 1、液化气员工在装阀门的过程中布袋中的铁锈突然发生自燃现象引发布袋 着火。 （二）、间接原因 1、车间有员工知道铁锈会自燃，在倾倒之前未采取任何措施就清理； 2、车间人员安全意识淡薄，未能清楚的辨识铁锈可能存在的潜在风险； 3、车间员工将铁锈倾倒出来后未做任何措施； 4、车间员工在清理铁锈时使用布袋。 （三）、事故性质 本次事故时一起风险辨识不清，作业过程中对产生的铁锈处理方法 （方式） 不当引起的责任事故。 六、事故处理建议 1、生产副总俞志军负有管理责任，考核3000元； 2、安全总监陈海军考核3000元； 3、安环部在本次事故中负有监管责任，考核安环部副部长李伟乾1000元； 4、生产部在本次事故中负有监管责任，考核生产部副部长宜瑞瑞1000元； 5、消保部作为消防器材的管理单位，在着火时消防器材不能正常使用，考 核消保部副部长年乾隆2000元； 6、液化气车间作为本次事故的属地车间，未对作业现场进行管控，且有瞒 报行为，考核液化气车间主任黄进平2000元； 7、液化气车间作为本次事故的属地车间，未对作业现场进行管控，且有瞒 报行为，考核液化气车间副主任齐海宁1000元； 8、液化气车间作为本次事故的属地车间，未对作业现场进行管控，且有瞒 报行为，考核液化气车间安全员闫全虎500元。 七、事故防范和整改措施 结合事故调查过程中员工叙述、事故处置中暴露出问题的及事故报告，特提 出以下几点措施： 1、加强员工教育培训，各车间尤其是针对本车间已经发生过类似的事故或 已经清楚车间产生的物质的理化性质进行经常性培训学习，提高员工的安全意 识，让员工要有把别人的事故当事故对待，而非故事对待的态度。 2、各车间人员作业过程中发现 （发生）新的不明确理化性质的物质时，通 知公司安环部进行现场确认之后再进行清理。 3、各车间在以后的作业过程中发现类似的铁锈 （主要成分FeS）时，应采 取如下措施： （1）清理前将铁锈使用水打湿在清理。 （2）清理过程中如果需要工具，必须使用铜制工具。 （3）清理时采用编织袋等类似的袋