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中医医院医疗文书书写规范 主讲人：汪洋 2013.10.11 主要内容 第一章 病历书写基本要求 第二章 门（急）诊病历书写要求及格式 第三章 入院记录书写要求及格式 第四章 病程记录书写要求及格式 第一章 病历书写基本要求 病历的定义：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 中医病历书写，是指中医药医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查 ，进行诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径，病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历写得好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。通过一份病历可以看出书写者的工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解、执行情况等。 病历书写的基本原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范 1、病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。 2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。 3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。 5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 7、病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 8、病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 9、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。 10、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2............页，病程记录第1、2............页等。 11、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学资料影像检查等检查结果后24小时内归入病历。 12、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权人签字；为抢救患者，在法定代理人或授权人无法签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的人负责签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的代理人或者关系人签署同意书。 第二章 门（急）诊病历书写要求及格式 1、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 2、急诊留观记录要在患者留院观察期间每天进行病情变化和诊疗措施记录。抢救危重患者时，应当及时书写抢救记录。 3、入院记录，再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。 4、24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。 5、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 6、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 7、病危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 8、病重患者至少2天记录一次病程记录。 9、病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 10、会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。 第三章 入院记录书写要求及格式第一节 入院记录书写要求及格式 1、入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。要求每份住院病案中均要有“入院记录”。 2、入院记录应在病人入院后24小时内完成。 3、注意记录中医望、闻、切诊，包括神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 4、实行辅助检查结果互认制度。 第三章