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浙江卡西尼服饰有限公司破产清算案 取回权申报登记表 编号： 自然人姓名 身份证号码 申 报 单位名称 法定代表人 人 住 所 传真 信 息 联系人 1 联系电话 Email 联系人 2 联系电话 Email 名称、数量 标 的 □ 申报人 所有权人 物 □ 其他： 情 □ 已交付，交付时间： 况 交付情况 □ 未交付 取 □ 仓储 □ 保管 □ 寄存 □ 加工承揽 回 权 □ 委托交易 □ 代销 □ 租赁 □ 借用 形 成 □ 所有权保留买卖 □ 在途货物 □ 融资租赁物 □ 信托 原 □ 等值赔偿 □ 其他： 因 □ 权利凭证 凭证名称： 取 颁发机关： 颁发日期： 回 □ 合同 权 合同名称： 依 签订日期： 生效日期： 据 □ 借条 / 借据 出具日期： □ 其他 文件名称： 生效日期： 备注： （取回权形成原因及过程请附页提交相应取回权权利说明书） 填表说明： 1.编号由杭州谛都置业有限公司管理人填写； 2.标的物种类较多的，可另附清单； 3. “□”表示可选择，申报人根据实际情况在相应内容上打“√” ； 4. 申报时，应当向绍兴县富浩纺织有限公司管理人提交相应依据和凭证。 声明：以上所填内容及所提供的资料真实、准确；如有虚假，愿承担一切法律责任。 提交人（签字） ： 提交时间： 浙江卡西尼服饰有限公司破产清算案 取回权申报材料清单 取回权申报人： 序号 申报材料名称 份数 页数 是否与原件核对一致 备注 申报 材料 1、填妥后，将此表及所附证据、法定代表人身份证明书、授权委托书、经年 检的企业法人营业执照和组织机构代码证副本复印件或自然人身份证明复印件（复 备注 印件上盖章或签字确认）与 取回权申报表 一同提交。 2 、提交材料的纸张规格应为 A4 纸；书写均应用蓝黑、碳素墨水，或打印件。 提交人签字： 申报材料提交日期： 年 月 日 浙江