施工现场周边环境安全评估表.docx

建筑施工现场周边环境 安全评估表 工程名称： 工程地点： 一、安全评估内容 1、毗邻高压线的状况； 2、施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响； 3、靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、 测量标志的状况； 4 、深基坑施工对周边环境的影响； 5 、塔吊的安全运行环境； 6、施工对周边通信、道路等公用设施的影响； 7、施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可 +, 靠； 8 、施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响； 9、施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污 染和危险程度； 二、安全评估由中标企业具体组织，安全评估报告应对施工现场周边环境 做出评估结论并制定相应的防范措施。评估人员必须是具有工程师以上职称的 专业技术人员。 三、安全评估表将作为建筑施工安全监督部门现场检查的重点内容，评估 情况如与施工现场不相符的，将视为现场存在的安全重大事故隐患，对各责任 单位责任人将予以全市通报批评，并作为不良记录在案。 四、本评估表一式两份，一份做为建筑工程安全报监资料，另一份放在施 工现场备查。 基本情况  建设单位（章） 项目负责人签字： 年 月 日 监理单位（章） 总监理工程师签字： 年 月 日 施工单位（章） 项目经理签字： 年 月 日