贵州省网络食品交易第三方平台备案申请书.docVIP

贵州省网络食品交易第三方平台 备 案 申 请 书 申请人名称（盖章）： 与营业执照名称及增值电信业务经营许可证上公司名称一致 平台名称： 与增值电信业务经营许可证上网站名称一致 申请日期： 实际日期 敬 告 1．申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2．申请人应当如实向备案机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3．提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4．提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5．填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6．申请人应当认真阅读申请书的内容。 填报说明 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。 附备案资料 资料名称 1. 申请书; 2. 营业执照复印件； 3. 增值电信业务经营许可证或外商投资经营电信业务审定意见书复印件； 4. 域名登记证书复印件； 5. 互联网接入服务合同(或协议)复印件； 6. 法定代表人、食品安全质量负责人身份证明材料； 7. 委托代理人身份证明资料； 8. 其他补充资料。 备案申请表 平 台 基 本 信 息 平台名称 同上 域 名 与电信增值业务经营许可证和域名证书上一致 IP地址 与互联网接入服务合同(或协议)一致 增值电信业务许可证编号/外商投资经营电信业务审定编号 与电信增值业务经营许可证一致 覆盖范围 （地域范围） 与电信增值业务经营许可证一致 有效期限 与电信增值业务经营许可证一致 客户服务 电 话 自行提供 客户服务E-mail 自行提供 平台办公 地 址 自行提供 平 台 提供者 情 况 企 业 名 称 与营业执照名称及增值电信业务经营许可证上公司名称一致 社 会 信 用 代 码 与营业执照一致 住 所 与营业执照一致 法定代表人/负责人 与营业执照及及增值电信业务经营许可证一致 联系电话 自行提供 食品安全 质量负责人 自行提供 联系电话 自行提供 声明：本单位（本人）承诺所提交材料全部真实有效，附件复印件与原件相符，如有虚假本公司和本人谨此对真实性承担责任，愿接受管理机构依法处置，并严格遵守《中华人民共和国食品安全法》相关规定。 法定代表人签字： （公司盖章） 年 月 日 备案人员签字： 审核人员签字： 年 月 日 年 月 日