母婴保健技术服务人员考核申请表示范本.docVIP

PAGE PAGE 2 母婴保健技术服务人员考核审批表 申请人姓名 王×× 申请母婴保 健技术服务 婚前医学检查 项目 执业机构名称 遵义市红花岗区 ××医院 填 表 时 间 2018 年 ×× 月 ×× 日 填 表 说 明 1.此表用于医疗保健机构中从事婚前医学检查的人员向卫生计生行政部门申请办理《母婴保健技术服务考核合格证》时专用。 2.此申请表正面“申请母婴保健技术服务项目”栏填写拟申请的母婴保健专项技术服务项目。 3.表中“学历”填写最高学历，“技术专科”填写与职称证上一致，“目前从事专业岗位”填写实际从事工作岗位,“本人工作经历”及“相关法律知识及专业理论/技能培训考核情况”填写与申报母婴保健技术服务项目相关内容。 母婴保健技术服务人员考核审批表 姓 名 王×× 性别 女 年龄 35 照 片 工作单位 遵义市红花岗区 ××医院 学 历 本科 毕业医学院校 遵义医学院 所学专业 临床 技术专科 妇产科 技术职称 副主任医师 目前从事专业岗位 妇科 工作年限 15年 考 核 项 目 婚前医学检查 本人工作简历 填写申请人工作简历 相关法律知 识及专业理 论\技能培 训考核情况 婚前医学检查 专业技术 工作简述 简述申请人专业技术工作况 医疗 保健 机构 审查 意见 负责人： （公章） 年 月 日 医疗 保健 机构 所属 卫生 计生 行政 部门 审查 意见 负责人： （公章） 年 月 日 市级 卫生 计生 行政 部门 审批 意见 负责人： （公章） 年 月 日 备注