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特种设备作业人员复审申请表 特种设备作业人员复审申请表 姓 名 性 （近期2寸 姓 名 性 （近期2寸 正面免冠 正面免冠 通信地址 通信地址 白底彩色照片） 白底彩色照片） 学历 邮政编码 学历 邮政编码 加盖用人 加盖用人 身份证号 联系电话 身份证号 联系电话 单位公章 单位公章 申请复审作业项目 复审作业项目（代号） 申请复审作业项目 复审作业项目（代号） 证件编号 首次发证日期 证件编号 首次发证日期 用人单位 用人单位 单位地址 单位地址 单位联系人 联系电话 单位联系人 联系电话 持证 持证 期间 期间 作业 作业 经历 注 ：填写须与证件聘用记录一致 经历 注 ：填写须与证件聘用记录一致 复审 □ 《特种设备安全管理和作业人员证》（原件） 复审 □ 《特种设备安全管理和作业人员证》（原件） 资料 □ 照片 （近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片 ，2张） 资料 □ 照片 （近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片 ，2张） 持证期间是否发生违章作业行为和责任事故 ： 自我 持证期间是否发生违章作业行为和责任事故 ： 自我 承诺 承诺 □未发生过 □发生过 □未发生过 □发生过 本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效 ，并承诺对填写的内容负责。 本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效 ，并承诺对填写的内容负责。 申请人 （签字）： 年 月 日 申请人 （签字）： 年 月 日 注 ：申请人在网上申请的 ，填报申请表后打印签字并扫描上传。 注