侵袭性真菌感染的诊断与治疗.ppt

* 在免疫缺陷患者*中，曲霉病已成为威胁生命的一种原因。2008年IDSA指南补充2000年IDSA关于曲霉治疗的指南。旨在于具体规范如何确诊的侵袭性曲霉感染， 包括慢性曲霉病、敏感性曲霉感染。通过比较现有的对侵袭性曲霉治疗的临床研究做出推荐，以及目前比较大型的曲霉治疗的研究——伏立康唑和两性霉素的比较性研究。 一项荟萃分析显示造血干细胞移植（HSCT）后的侵入性侵袭性曲霉感染（IA）在80年代后发病率逐年上升，在威凡等新型抗真菌药物应用后才开始下降 * 异体造血干细胞移植(HSCT)和实体器官移植（SOT）易发生曲霉菌、念珠菌以及其他侵袭性真菌感染 第15届国际免疫抑制宿主感染大会报道：不采取预防治疗的情况，IA的发病率在异体造血干细胞移植(HSCT)为 10–15%，急性骨髓性白血病(AML)为10%，急性淋巴细胞性白血病为5%，自体HSCT患者为2% 第35届欧洲EBMT会议报道：欧洲接受异体HSCT的患者IA感染发生率为3%，但致死率超过70% ?片中数据是第47届ICAAC报道美国国家器官移植调查网络TransNet 项目2001年-2006年数据,显示HSCT和实体器官移植（SOT）易发生曲霉菌、念珠菌以及其他侵袭性真菌感染 * 传统诊断需要肺组织同时获取病理学和微生物学的证据，临床上势必造成多数患者失去治疗机会，不能满足IFI诊治需求。患者生前IFI诊断率远远低于其实际发生率，大部分通过尸检才得到确诊 ?SEIFEM2004研究报道罹患恶性血液病的患者生前诊断IFI的发生率仅为12.3%，绝大多数是曲霉菌感染占90% ?MD Anderson 癌症中心分析了1989-2003年因恶性血液病去世后的尸检数据，结果显示为33%的IFI发病率，其中只有25%即1/4在生前被诊断 * 空气、水、食物及其他环境存在霉菌易导致免疫抑制患者感染而致病，国外相关文献报道较多，如免疫抑制患者在庭院工作时染急性肺曲霉病，环境中有霉菌污染和血液病患者侵袭性曲霉病发病率的关联，建筑结构和院内曲霉病，控制免疫抑制患者环境暴露可降低IA发病率等都揭示了环境和感染的关系。图中所示为环境对肾移植患者曲霉感染的评估分析 * 一项为期6年的曲霉菌调查研究显示：肺部是IA感染的最常见部位（95%），大多数患者发展成肺炎和持续高热（96.5%）且应用广谱抗生素无效。85%的患者出现发热，大多数患者出现一个以上临床体征，部分患者有第二感染病灶，如脑、肾、心包膜、心内膜，少部分患者无临床体征 * 一项曲霉菌的联合调查数据显示，肺部是曲霉感染的主要部位，侵袭性肺曲霉病(IPA)是肺曲霉病中最严重的类型。 * CT影像学检查有助于IA的诊断，CT结果显示晕轮征或新月征可提示患者罹患侵袭性肺曲霉病，组织病理学支持晕轮征是曲霉菌病的表现，有晕轮征的患者治疗反应好 * * 变应性支气管肺曲霉病（ABPA） * 蔡玉华，曹建，沈君平 国内关于GM检测对IA早期诊断的研究已有很多临床报告，结果亦证实了GM检测对IA早期诊断的价值。如《中华血液学杂志》2009年9月发表的“血清半乳甘露聚糖试验对侵袭性曲霉菌感染早期诊断和治疗的价值”文章显示：GM检测可以明显提高lA患者的临床诊断率；GM阳性结果较痰培养曲霉菌阳性提前出现(10.0±4.1)天[(8~15)天]；比主要影像学证据提早出现(12.6±5.7)天[(6~22)天]； * 2021/3/27 * 作用机制 抑制真菌细胞膜中的14α-甾醇去甲基酶,因而影响麦角固醇的合成 抗菌谱: 对 念 珠 菌 属 及 其 它 酵 母 菌、 霉 菌、 皮 肤 癣 菌 和 其 它 致 病 真 菌 具 有 广 谱 抗 真 菌 活 性。 药效学: 口服吸收差,口服液生物利用度55％,呈非线性药代特性 血 浆 蛋 白 结 合 率 为99.8%， 易 于 受 真 菌 侵 犯 的 组 织 中 广 泛 分 布: 在 肺、 肾、 肝 脏、 骨、 胃脾 和 肌 肉 中 的 药 物 浓 度 要 比 相 应 的 血 药 浓 度 高 两 到 三 倍 代谢： 在肝中经CYP4503A4代谢 唑类抗真菌药物－伊曲康唑 2021/3/27 * 适应症: 曲 霉 病、 念 珠 菌 病、 隐 球 菌 病（ 包 括 隐 球 菌 性 脑 膜 炎） 和 组 织 胞 浆 菌 病 用法用量: 第一,二天:200mg bid 每次1小时静滴 第3-14天：200mg Qd 每次一小时静滴 注意事项： 注射剂中赋形剂羟丙基环糊精 须经肾排出,肌酐清除率30ml/min者不宜用,但口服可以 有 发 生 充 血 性 心 力 衰 竭 的 报 告 对肝损肾损的病人调整用量 唑类抗真菌药物－伊曲康唑 2021/3/27