小儿腹泻病首次病程记录完整版.docxVIP

HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】 小儿腹泻病首次病程记录 首次病程记录 （一）病例特点： 1.患儿，男，5个月，急性起病； 2.发热、腹泻4天，体温不详，大便呈黄色稀便，每天10余次，内含奶瓣，无脓团及血丝等。不伴有呕吐。精神、食奶均欠佳，尿量减少。 3.查体：T ，p 140次/分 , R 38次/分。发育正常，营养中等，全身皮肤、粘膜弹性稍差，口唇干燥，双眼窝无凹陷，咽无充血，颈软、无抵抗，双肺呼吸音清晰，心音有力，腹软，肠鸣音活跃。其余（—）。 4.辅助检查：血常规：HB ,WBC ,N ,L PLT 。便常规： （二）诊断： 根据以上特点，初步诊断为：小儿腹泻病伴轻度脱水 （三）鉴别诊断： 1.细菌性痢疾：常有不洁饮食史，有呕吐、腹痛、发热，伴里急后重感，大便呈粘胨血样，中毒型有休克表现。 2.急性坏死性肠炎：中毒症状严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐和高热，大便呈“赤豆汤”样，具腥臭味，重者常出现休克。 3.霍乱和副霍乱：常有食用小海产品史，无痛性腹泻，腹泻后喷射性呕吐，大便呈米泔水样，常有严重脱水、电解质紊乱甚至休克。 （四）诊疗计划： 1.纠正脱水，继续进食。 2.控制感染。 3.口服胃肠粘膜保护剂及微生态制剂。 4.对症治疗。 医生签名：