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南京市城乡居民基本医疗保险参保人门诊大病项目认定表
姓名
社保卡号
联系电话
门诊大病项目
定点医疗机构
1
恶性肿瘤门诊治疗￡
①
②
③
2
器官移植术后门诊抗排异治疗￡
造血干细胞移植术后门诊抗排异治疗￡
①
②
3
慢性肾衰竭门诊血液透析￡
慢性肾衰竭门诊腹膜透析￡
①
4
血友病轻型￡、血友病中间型￡、 血友病重型￡
①
5
再生障碍性贫血￡、系统性红斑狼疮￡
异地定点
同异地就医备案的定点医疗机构
认定
医师
意见
认定门诊大病项目名称
确诊依据：
科别 主任医师签字 医保办（盖章）
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