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种疾病风险评估问卷男一家族遗传史多选慢病风险评估男疾病名称冠心病祖父母父母叔舅姑姨兄弟姐妹血压脑血管事故中风肥胖痛风糖尿病偏头痛抑郁症慢性阻塞性肺疾病肺癌大肠癌结肠癌癌前列腺癌其它恶性肿二健康状况单选如果已治愈填写曾经患过如果尚未治愈请填写目前患有血压从未患过曾经患过目前患有冠心病从未患过曾经患过目前患有痛风从未患过曾经患过目前患有脑血管事故脑血管事故从未患过曾经患过目前患有既往上消化道病史胃炎胃息肉十二指肠溃疡等胃溃疡从未患过从未患过曾经患过曾经患过目前患有目前患有癌从未患过曾经患过目前患有慢
18种疾病风险评估问卷(男)
一、家族遗传史(多选)
慢病风险评估(男)
疾病名称
冠心病
祖父母
□
父母
□
叔舅姑姨
□
兄弟姐妹
□
咼血压
□
□
□
□
脑血管事故
: □
□
□
□
中风
□
□
□
□
肥胖
□
□
□
□
痛风
□
□
□
□
糖尿病
□
□
□
□
偏头痛
□
□
□
□
抑郁症
□
□
□
□
慢性阻塞性肺疾病 □
□
□
□
肺癌
□
□
□
□
大肠癌/结肠癌 □
□
□
□
冃 癌
□
□
□
□
前列腺癌
□
□
□
□
其它恶性肿
1 □
□
□
□
二、健康状况(单选)
如果已治愈填写“曾经患过”
;如果尚未治愈请填写“目前患有”
咼血压
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