危重症的早期识别及安全管理.pptxVIP

危重症的早期识别及安全管理;什么样的病人才算是危重病人？;医疗安全刻不容缓;澳大利亚 1995年澳大利亚卫生保健质量研究: 回顾了28家医院的1万4千例病例(MJA 1995): 16.6%的病人发生医疗意外事件 其中51%是可以预防的 4.9%(116例)导致死亡 13.7% (318例) 永久残疾; 医院有多危险?;这是最危险的医院/科室！ 没有记录 没有评估 没有纠正措施 没有预案 。。。甚至没有病人; 通过对生命体征的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症;床边易获得的快速辅助检查;体温;呼吸;呼吸道紧急状态的表现;危险的征兆;血压; 休克分类;神志淡漠、嗜睡 焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视检查 有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等， 不要冒然使用安定等镇静药物。 ;瞳孔;尿量;皮肤黏膜;心电图;水电酸碱失衡;急危重症的处理技巧;最重要的专业思路与对策;“先救人再治病”原则;; 临床症状： 意识状态改变 四肢湿冷 皮肤出现花斑 急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2小时） 凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒） ; 组织灌注参数： 乳酸升高（>2mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 四肢湿冷 ;器官功能障碍参数： 低氧血症（PaO2/FiO2<300） 急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2小时） 肌酐增加≥0.5mg/dl 凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒） 腹胀（无肠鸣音） 血小板减少症（血小板计数<100000/μL） 高胆红质血症（总胆红质>4mg/L,或70mmol/L）;;严重创伤的诊断;;创伤性凝血功能障碍;出血和凝血的监测;限制性液体复苏/低容量液体复苏（允许性低压复苏）短时间内使组织处于适当的低灌注，避免了早期积极液体复苏时所造成的不良反应 ;无脑损伤的创伤，伤后最初阶段应将收缩压维持在80~90mmHg直至大出血被止住 合并严重创伤性脑损伤（GCS≤8）和失血性休克的患者应将平均动脉压维持在≥80mmHg;;;升压药和正性肌力药;低体温;防止低体温的方法;红细胞/血小板/凝血因子;严重创伤出血患者推荐;预防血栓;Risk assessment as a guide to thrombosis prophylaxis;; 抗凝出血风险评估;肺栓塞;肺栓塞危险分层;肺栓塞病例（???）;我院急诊就诊，时测体温36.6℃，BP 164/84mmHg听诊两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，腹部腹腔镜切口已纱布覆盖。 急查心电图示：室性期前收缩、不完全右束支传导阻滞； 动脉血气示：PH 7.445、PCO2 38.8mmHg、PO2 30.1mmHg 血常规示：WBC 10.14x10^9/L、N 65.2%、Hb 93g/L、HCT 28.100、高敏CRP 17mg/L； 凝血示：PT 13.10、INR 1.17、APTT 33.7s、DD 4.144mg/L。;入院后予以无创呼吸机辅助通气，抗凝，改善心功能等。 入院后查B型钠尿肽:233.0Pg/ml；生化示：葡萄糖:6.54mmol/L ↑、天门冬氨酸氨基转移酶:55U/L ↑、钙:2.07mmol/L ↓、尿酸:82umol/L ↓、肌酸激酶:144U/L。心梗三项示各项指标均在正常范围内。 急查胸部CTA示：两侧肺动脉小分支内见多发充盈缺损，考虑肺栓塞、肺动脉高压。 ;肺栓塞病例（一）;首选普通肝素，肝素泵入2h后复查凝血示APTT高达110.1s，予停用肝素2h后复查APTT至74.5s。 今查血小板较前呈下降趋势，为降低血小板减少及凝血功能障碍风险，并方便监测，改予依诺肝素钠（克赛）皮下注射联合华法林口服。 ;2013-06-04 09:52 患者神清，精神可，无不适主诉，无呕血黑便，无牙龈出血，皮肤黏膜无出血点，生命体征平稳。 复查肺动脉CTA结果示：肺栓塞复查，原两侧肺动脉分支内充盈缺损已消失。 ;病例二;;肝素的抗凝治疗起始静脉负荷剂量为80u/kg静推，后予18u/(kg·h)剂量静脉泵入，首次静脉负荷后4-6h监测APTT，使APTT维持于正常值的1.5-2.5倍（46-70s）。 患者2013-03-12下午13时左右至介入科行经右侧股静脉选择性肺动脉造影及取栓术，胸闷、气喘明显好转。 ; 患者肝素治疗已8天，华法林治疗5天 患者神志清晰，精神可，无特殊不适主诉，6分钟步行约500米，无明显胸闷气喘，食纳可，睡眠可，二便正常。 查体: 体温 36.5℃， 脉搏 82次/分， 呼吸 16次/分， 血压 130/64m