第七章 抗充血性心力衰竭药.pptVIP

节治疗心力衰竭的药物  概念(CHF)  由于各种心脏疾患→心脏收缩和舒张功能 障碍，心排血量降低，动脉系统灌注不足及静脉系统淤血的一组心脏循环症候群 目前药物治疗仍是治疗CHF的主要手段，药物主要有：正性肌力药、减轻心脏负荷药、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药和β受体阻断药。  A缺血 左室充盈压增高 肺静脉回流受阻 体循环淤血 肺循环淤血 收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭 心收缩功能异常 心舒张功能异常 CO↓ CHF的类型 混合性CHF V淤血 一、正性肌力药 （一）强心苷类 【来源】 玄参科和夹竹桃科植物 如紫花洋地黄/毛花洋地黄/ 黄花夹竹桃等，故又称洋 地黄类(digitalis)药物。 【常用药物】 地高辛(digoxin) 洋地黄毒苷(digitoxin) 毛花苷C(cedilanide)。 【体内过程】 【药理作用】 1.正性肌力作用 （1）特点 ③↑心肌纤维缩短速率→ 心肌收缩 敏捷有力 ④明显增加衰竭心脏的CO ⑤不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量 ①直接↑心肌收缩性 ②对正常及CHF心脏均有作用 ↑心肌收缩最大张力 收缩期↓ 舒张期↑ 强心苷+Na+-K+-ATPase 酶活性抑制 治疗量强心苷抑制 Na+ -K+-ATPase活性约20~40% Na+-K+交换受阻 Cell内Na+↑ Cell外Na+ ↓ Na+- Ca2+交换机制 Ca2+内流↑ Ca2+外流↓ Cell内Ca2+↑ 促进内钙释放↑ “以钙释钙” 胞内游离Ca2+↑ 心肌收缩加强↑ 强心苷正性肌力作用机制 对正常心脏心率影响小　　 正性肌力作用→心输出量↑→反射性使迷走N兴奋 增加心肌对迷走N（ACh）的敏感性 兴奋脑干副交感N中枢 2 .负性频率作用 对P↑或伴房颤的心衰者→P↓ ⑴特点 舒张期延长，心脏休息充分 心肌自身供血↑ ⑵机制 3.对传导组织的影响 治疗量的强心苷通过兴奋迷走神经而使房室传导减慢，大剂量时可直接抑制窦房结、房室结和浦肯耶纤维传导，中毒时可造成不同程度的房室传导阻滞。 此外，强心苷通过改善心功能，增加肾血流量和肾小球滤过率，还可直接抑制肾小管对钠的重吸收而产生利尿的作用。 【临床应用】 1 .治疗心力衰竭 ③瓣膜病 高血压 冠心病 先天性心脏病 CHF 效果较好 ⑴适应症 ①收缩性心力衰竭 (对ACEI、利尿药及受体阻断药疗效欠佳者) ② CHF伴房颤和心率↑ 效果最好 ⑵强心苷治疗原因 ⑤肺心病、活动性心肌炎、严重心肌损伤→CHF 疗效差，易中毒 ④机械性阻塞能量代谢障碍→CHF 强心苷疗效差 ①正性肌力作用 ②负性频率作用 ③抑制RAS系统 ④利尿作用 ⑤兴奋副交感中枢有关 （3）阵发性室上性心动过速（现已少用) ②目的：控制心室频率 缩短心房有效不应期→扑动转为颤动 减慢房室传导→增加房室结隐匿性传导 （2）房扑 （1）房颤 抑制房室结传导，减慢心室率，增加心排出量。 目的：控制心室频率 2.某些心律失常 【不良反应】 1.心脏毒性 最严重、最危险，约50%患者发生 快速性心律失常 (室早、室速、室颤) 房室传导阻滞 窦缓 过度抑制Na+-K+-ATPase 临床表现 形成原因 迷走N兴奋性↑ 停药指征之一 临床表现 头痛、失眠、头晕、疲乏 视觉障碍（视力模糊、复视、阅读困难） 色觉障碍（黄视、绿视） 2.胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食 注意：药物中毒引起及心衰本身引起的区别 3.NS反应 中毒先兆及停药指征之一：视觉障碍及色觉障碍 【不良反应】 ⒉识别中毒先兆，了解停药指征（心电图监测） 【中毒的防治】 ㈠预防 ⒈了解并防止诱发中毒因素 发烧、高龄、心肌病理损害、 心肌缺血缺氧、肾功能不良 ⑴水电解质紊乱 ⑶病理状态 ⑵酸碱平衡失调 低血钾、低血镁、高血钙 3.血药浓度监测 ㈡治疗 ⒈ 停药 强心苷，排钾利尿药，肾上腺皮质激素 ⒉ 治疗快速性心律失常 补钾 减轻或阻止毒性的发生和发展 苯妥英钠及强心苷竞争心肌细胞膜上Na+-K+-ATPase →恢复酶的活性→解毒作用 室速或室颤：利多卡因 ⒋严重危及生命的强心苷中毒 地高辛抗体治疗 ⒊缓慢型心律失常---窦缓和传导阻滞 不宜补k，用阿托品治疗 地高辛抗体Fab片断 及Na+-K+-ATPase有强大的亲和力 和高度的选择性 给药方法 1.全效量法 先在短期内给予足量强心苷以达到充分疗效，即全效量，随后给予每日体内消耗量，以维持疗效，此量称为维持量。耶可分为速给药法和缓给药法。 （1）速给药法：适用于病情较重且两周内未用过强心苷的患者，24小时内达全效量。常用西地兰、毒毛花苷k。 （2）缓