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人身保险个人投保单(一) 　 兹拟向中国平安保险股份有限公司投保人身保险，内容如下：????投保单编号： 保险种类 ???? 投保人 情 况 姓名 ???? 身份证号码 ???? 与被保险人关系 ???? 地址 ???? 邮编 ???? 电话 ???? 被保险 人情况 姓名 ???? 年龄 ???? 性别 ???? 身份证号码 ???? 地址 ???? 邮编 ???? 电话 ???? 保险年期 ???? 保险份数 ???? 受 益 人 ???? 领取日期 ???? 领取年龄 ???? 领取方式 ???? 领取金额 ???? 保险期限 自____年____月____日中午12时起至____年____月____日中午12时止 基本保险金额 附加保险金额 意外伤残保额 意外身故保额 疾病伤残保额 疾病身故保额 满期保险金额 生存给付金 费率 ???? 附加险别 保额 费率 　 　 附加险别 保额 费率 ???? 保险费 ???? 保险本金 ???? 缴费形式 一次性缴费□ 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□ 其他： 付款方式 ???? 币 种 ???? 开户银行 ???? 帐 号 ???? 　 特别约定： 　 　 　 　 　 被保险人健康状况： 1.目前尚在病假中? □有□无 2.因病休或因病减轻劳动量? □有□无 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤? □有□无 4.有无严重病史? □有□无 5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等? □有□无 　 投保人是否健康? □是□否 　 投保声明： 1)本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组成部分，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。 2)本投保单方格内填列者，即作为本投保人“同意”或“是”的答复。 3)保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为根据，计算办法以保户在起保日最后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费及其利息，否则在发生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。 　 投保人(签章)____年____月____日 　 (以下由保险公司填写) 审核意见： 审核人(签章)________公司章____ 保险单号码：________签单人代码：____ 签单日期：____年____月____日