职业病诊断机构备案表.doc

PAGE PAGE PAGE 22 附件3 职业病诊断机构备案表 机构（公章）： 填 表 日 期： 年 月 日 中华人民共和国国家卫生健康委员会制 PAGE 30 PAGE 30 职业病诊断机构备案表 机构名称 网址 机构地址 邮编 法定代表人 职务/职称 电话 备案联系人 电话/传真 邮箱 备案诊断项目 （按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”，并明确具体病种名称） 职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病（ ） 病种名称： 职业性皮肤病 （ ） 病种名称： 职业性眼病 （ ） 病种名称： 职业性耳鼻喉口腔疾病 （ ） 病种名称： 职业性化学中毒 （ ） 病种名称： 物理因素所致职业病 （ ） 病种名称： 职业性放射性疾病 （ ） 病种名称： 职业性传染病 （ ） 病种名称： 职业性肿瘤 （ ） 病种名称： 十、其他职业病 （ ） 病种名称： 备案所需 资料清单 《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件； （ ） 职业病诊断医师等相关技术人员情况表； （ ） 3.相关的仪器设备清单； （ ） 4.负责职业病信息报告人员名单; （ ） 5.职业病诊断质量管理制度等相关资料; （ ） 6.省级卫生健康行政部门规定提交的其他资料（详细列出）： 本机构保证上述资料真实、准确。 机构法定代表人（签章）： 机构（公章）： 年 月 日　　　　　　 填表说明： 1.备案诊断项目，按照《职业病分类和目录》，在相对应职业病类别后面的括号内打“√”； 2.备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打“√”； 3.此表一式两份，一份医疗机构留存备查，一份省级卫生健康行政部门留存。 职业病诊断医师等相关技术人员情况表 姓名 性别 出生 年月 学历 职务/职称 所在科室 从事专业 工作年限 取得职业病诊断 资格的类别 取得职业病诊断 资格的日期 备注 填表说明：负责职业病信息报告的人员请在备注中注明。 PAGE 30 PAGE 30 职业病诊断仪器和设备清单 序号 仪器、设备名称 型号 数量 用途 工作状态 购置日期 备注