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附件4
职业病诊断机构备案变更表
机构（公章）：
填 表 日 期： 年 月 日
中华人民共和国国家卫生健康委员会制
职业病诊断机构备案变更表
机构名称
网址
机构地址
邮编
法定代表人
职务/职称
电话
备案变更联系人
电话/传真
邮箱
执业情况
是否继续开展职业病诊断工作 是（ ） 否（ ）
变更日期
年 月 日
变更事项
项目
变更前
变更后
机构名称
机构地址
诊断项目
其他事项
省级卫生健康行政部门提出的有关要求（请注明）。
所附资料
机构名称、机构地址变更的，请提供《医疗机构执业许可证》原件与副本的复印件；新增诊断项目的，请详细说明具备开展新增职业病诊断项目的专业技术人员和仪器设备等情况。
本机构保证上述资料真实、准确。
机构法定代表人（签章）： 机构（公章）：
年 月 日
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