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医疗机构抗菌药物临床应用备
医疗机构抗菌药物临床应用备
案表
案表
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
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医疗机构名称 （盖章）： 射埠中心卫生院
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抗菌药物通用名称； 哌拉西林舒巴坦钠
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剂型：注射剂 规格： 克/支
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3
3
单位价格： 元 生产企业：苏州二叶制药
单位价格： 元 生产企业：苏州二叶制药
44.8
44.8
分级管理级别：
分级管理级别： 级
2 级
2
申请使用该品种的原因及循证医学依据 （可 附页）
申请使用该品种的原因及循证医学依据 （可 附页）
1 注射用哌拉西林钠舒巴坦钠属青霉素类广谱
1 注射用哌拉西林钠舒巴坦钠属青霉素类广谱
抗生素，主要通过干扰细菌细胞壁的合成而起杀
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菌作用，主要用于铜绿假单苞菌和各种革兰阴性
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杆菌所致的感染
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适应症： 急性支气管炎,肺炎,支气管扩张,尿
2 适应症： 急性支气管炎,肺炎,支气管扩张,尿
2
路感染,肾病内科,呼吸内科等
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患者对本品耐受性良好。仅少数患者可能发生
3 患者对本品耐受性良好。仅少数患者可能发生
3
不良反应。
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医疗机构药事管理与药物治疗学委员会 （组）意见 （可 附页）
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主任委员签字：
主任委员签字：
日期：
日期：
医疗机构法人代表意见：
医疗机构法人代表意见：
签字 （盖章）：
签字 （盖章）：
日期：
日期：
单位价格： 元 生产企业：湖北威尔曼
单位价格： 元 生产企业：湖北威尔曼
15.3
15.3
分级管理级别： 级
分级管理级别： 级
2
2
申请使用该品种的原因及循证医学依据 （可 附页）
申请使用该品种的原因及循证医学依据 （可 附页）
1 注射用哌拉西林钠舒巴坦钠属青霉素类广谱
1 注射用哌拉西林钠舒巴坦钠属青霉素类广谱
抗生素，主要通过干
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