三级综合医院评审标准实施细则任务分解.docx

攀枝花市中心医院 三级综合医院复审规范实施细则精简版 （2011年版） 目录 第一章坚持医院公益性 1 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1 二、医院内部经管机制科学规范 1 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 2 四、应急经管 3 五、临床医学教育 5 六、科研及其成果推广 5 第二章医院服务 6 一、预约诊疗服务 6 二、门诊流程经管 6 三、急诊绿色通道经管 7 四、住院、转诊、转科服务流程经管 8 五、基本医疗保障服务经管 9 六、患者的合法权益 9 七、投诉经管 10 八、就诊环境经管 11 第三章患者安全 12 一、确立查对制度，识别患者身份 12 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 13 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 13 五、特殊药物的经管，提高用药安全 14 六、临床“危急值”报告制度 14 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 15 八、防范与减少患者压疮发生 15 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 15 十、患者参与医疗安全16 第四章医疗质量安全经管与持续改进 16 一、 质量与安全经管组织16 二、 医疗质量经管与持续改进17 三、 医疗技术经管19 四、 临床路径与单病种质量经管与持续改进 20 五、 住院诊疗经管与持续改进21 六、 手术治疗经管与持续改进23 七、 麻醉经管与持续改进25 八、 急诊经管与持续改进26 九、 重症医学科经管与持续改进 28 十、感染性疾病经管与持续改进 30 H^一、中医经管与持续改进 31 十二、康复治疗经管与持续改进 32 十三、疼痛治疗经管与持续改进 33 十四、精神科疾病的经管与持续改进（可选） （未开展）33 十五、药事和药物使用经管与持续改进 34 十六、临床检验经管与持续改进 37 十七、病理经管与持续改进39 十八、医学影像经管与持续改进 41 十九、输血经管与持续改进43 二十、医院感染经管与持续改进 44 二、介入诊疗经管与持续改进 46 二十二、血液净化经管与持续改进 47 二十三、临床营养经管与持续改进 49 二十四、医用氧舱经管与持续改进（可选） 50 二十五、放射治疗经管与持续改进（可选）52 二十六、其他特殊诊疗经管与持续改进 53 二十七、病历（案）经管与持续改进 54 第五章护理经管与质量持续改进 56 一、 确立护理经管组织体系 56 二、 护理人力资源经管57 三、 临床护理质量经管与改进58 四、 护理安全经管60 五、 特殊护理单元质量经管与监测 61 第六章医院经管63 一、 依法执业63 二、 明确经管职责与决策执行机制，实行经管问责制 64 三、 依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 四、 人力资源经管65 五、 信息与图书经管67 六、 财务与价格经管68 七、 医德医风经管69 八、 后勤保障经管70 九、 医学装备经管72 十、院务公开经管74 十一、医院社会评价74 第七章日常统计学评价75 第一节医院运行基本监测指标 75 第二节住院患者医疗质量与安全监测指标 76 第三节单病种质量指标76 第四节重症医学（I C U）质量监测指标 76 第五节合理用药监测指标77 第六节医院感染控制质量监测指标 77 65 第一章坚持医院公益性 、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审规范、评审要点 任务科室 负责部门 分管领导 1 ? 1 ? 1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1 ? 1 ? 1 ? 1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置规范。 院办、组织人事部、 质管办、护理部 院办 田巨龙 1 ? 1 ? 2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24小时急诊诊疗服务。 1 ? 1. 2. 1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供 24小时急诊诊疗服务。 急诊科、ICU、影像 中心 医务部 兰玉平 1 ? 1 ? 3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1 ? 1. 3. 1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的规范。 院办、医务部 院办 田巨龙 1 ? 1 ? 4医技科室服务能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。 1 ? 1 ? 4 ? 1医技科室服务能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规 定的规范。 医