三级综合医院评审标准实施细则.docVIP

二级综合医院评审标准实施细则 （2011年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系， 促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会 职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国 第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上， 我部印发了《三级综合医院评审标准 （20笛年 版）》（卫医管发（2011 ） 33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为 各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。 一、 本细则适用范围 《三级综合医院评审标准实施细则（ 2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可 参照使用。 本细则共设置 7章73节378条标准与监测指标。 第一章至第六章共 67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评 价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追 踪评价。 二、 细则的项目分类 （-）基本标准适用于所有三级综合医院。 （二） 核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好 的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款” ，带有★标 志。 （三） 可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需 要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 表1第一章至第六章各章节的条款分布 章 节 条 款 核心条款（★） 第一章坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章医院服务 8 33 38 5 第三章患者安全 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27 第五章护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章医院管理 11 60 107 6 合 计 67 342 636 48 三、评审表述方式 （一）评审采用 A、B、C、D、E五档表述方式。 优秀 A B C D B ■良好 倂丢 电力了 木△榕. 1儿丿 C ■合格 有临管有结果 曰缶丁 有机制日能有苗执行 丿 1 ■S1V 但有制度或规章或流稈.未执行 D ■不合格 E、适用，是指卫牛行政部门根拯I矢院功能任务未批准的项目，或同意个设胃的项目。 P D C A P D C P D 仅P或全无 判定原则是要达到“B -良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀’，必须先符合“B-良好” 档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循P D C A循环原理，P即 plan, D即do, C即check , A即action,通过质量 管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2o 表2标准条款的性质结果 四、评第 第一章至第六章评錨 第一章至第六章基本标確中，48项核心条款 项目 jvf/l 甲等 乙等 90% 80% 60% 50% 20% 100% 70% 20% 10% 100% 60% 10% TOC \o 1-5 \h \z 第一章坚持医院公益性 5 一、 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 5 二、 医院内部管理机制科学规范 6 三、 承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 8 四、 应急管理 1 0 五、 临床医学教育 1 2 六、 科研及其成果推广 14 第二章医院服务 1 6 一、 预约诊疗服务 1 6 二、 门诊流程管理 1 7 三、 急诊绿色通道管理 1 9 四、 住院、转诊、转科服务流程管理 20 五、 基本医疗保障服务管理 2 1 六、 患者的合法权益 22 七、 投诉管理 2 4 八、 就诊环境管理 25 第三章患者安全 27 一、 确立查对制度，识别患者身份 27 二、 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 28 三、 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 29 四、 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 30 五、 特殊药物的管理，提高用药安全 31 六、 临床危急值”报告制度 3 2 七、 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 32 八、 防范与减少患者压疮发生 3 3 九、 妥善处理医疗安全（不良）事件 33 十、患者参与医疗安全 34 第四章 医疗质量安全管