药品经营许可证换证与gsp再认证申请表.docxVIP

集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-DQS58-MG198） 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-DQS58-MG198） 药品经营许可证换证与GSP再认证申请表 填报说明 1、本表由申请换发《药品经营许可证》企业打印填写，内容应完整、准确，不得涂改； 2、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件，并对其提交文件、证件的真实性承担责任； 3、法人企业及其非法人分支机构应分别填写此表，非法人分支机构的申请表应加盖法人企业公章； 4、此申请表的表4由现场检查人员完成检查后打印填写，被检查企业和审评中心负责人分别签署意见，表5由发证机关填写,上述表格企业申报资料时不再添加； 5、本表填报一式一份。 《药品经营许可证》换证与GSP认证 申请表（附件表1） 企业名称： 隶属部门： 经营方式： 联系电话： 填报日期：年月日 受理部门：兰州市食品药品监督管理局 企业基本情况（附件表2） 企业名称 隶属 单位 注册地址 企业 性质 法人□ 非法人□ 开办 时间 仓库地址 经营 方式 零售连锁企业□零售连锁门店□ 单体零售企业□农村零售企业□乙类非处方药零售企业□ 联系人