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G.9 现 场 签 证 表
工程名称： 标段： 编号：
施工部位
日 期
致： （发包人全称）
根据 （指令人姓名） 年 月 日的口头指令或你方 （或监理人） 年 月 日的书面通知，我方要求完成此项工作应支付价款金额为（大写） （小写 ），请予核准。
附：1、签证事由及原因
2、附图及计算式
承包人（章）
承包人代表
日 期
复核意见：
你方提出的此项签证申请经复核：
□不同意此项签证，具体意见见附件
□同意此项签证，签证金额的计算，由造价工程师复核
监理工程师
日 期
复核意见：
□此项签证按承包人中标的计日工单价计算，金额为(大写) 元，(小写 元)
□此项签证因无计日工单价，金额为（大写） 元，（小写 ）。
造价工程师
日 期
审核意见：
□不同意此项签证
□同意此项签证，价款与本期进度款同期支付。
发包人（章）
发包人代表
日 期
注：1、在选择栏中的“□”内作标识“√”；
2、本表一式四份，由承包人在收到发包人（监理人）的口头或书面通知后填写，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
表-12-8
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