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信用修复申请书 编号： 申请单位 申请单位 统一社会信用代码 申请日期 联系人 联系电话 通讯地址 行政处罚文号 失信事实及 处罚结论 整改情况 （可附页） 本人承诺所填写内容和提交相关材料真实有效，否则本 人承担由此产生的一切后果，并在市社会法人和自然人信用 信用承诺 基础数据库中记录。 法定代表人签字： （盖 章） 备 注 注:1. 本表由信用主体填写，报作出该行政处罚决定的行政机关予以审查核实。 企业或个体工商户提出申请时，应提交加盖公章的统一社会信用代码证复印件和经办人身份证复印件。 本表一式三份， 分别由信用主体、 行政处罚决定单位、 市政府信用办留存。 信用修复决定书 编号： 信用