医疗器械网络销售信息表.doc

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PAGE 2 —— — PAGE 1 — —— 附件2 医疗器械网络销售信息表 医疗器械网络 销售类型* □ 自建类 □ 入驻类 联系人* 姓名 身份证件类型 证件号 电话 传真 电子邮件 主 体 信 息 企业名称* 住 所* 社会信用代码* 经营场所或生产场所* 库房地址* 主体业态(可多选)* □医疗器械生产 □医疗器械批发 □医疗器械零售 □医疗器械批零兼营 医疗器械生产(经营) 许可证或备案凭证编号* 互联网药品信息服务 资格证书编号(自建类必填) 经营范围* 法定代表人* 企业负责人* 网站信息 (自建类) 网站名

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