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Revised on November 25, 2020 Revised on November 25, 2020 高等学校贫困生申请表 附表： 贫困证明 学校：院（系）：专业：年级： 学生本人基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 身份证号码 政治面貌 入学前 户口 □城镇□农村 家庭 人口数 毕业 学校 个人 特长 孤残 □是□否 单亲 □是□否 烈士或优抚对象子女 □是□否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。 家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。 其他情况：。 签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年月日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。