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2016护理文件书写规范 2016护理文件书写规范 体重及药物过敏 1、体重单位：kg 2、填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次，并记录；危重或卧床不能测量者，应在该项目栏填写“卧床”； 3、手术当日或者因治疗疾病需要卧床的患者当日体重一栏填写“卧床”； 4、药物过敏栏：入院首次询问过敏药物填写于入院当日相应栏内（不需要填写：某药物＋），某日出现过敏药物于体温单某日填写过敏反应药物，并于每周更换体温单时进行转抄。 2016护理文件书写规范 空白项目 1、多种药物过敏时，纵向进行书写； 2、医嘱下达接触隔离的患者，根据化验单进行填写（例如乙肝患者，于化验报告当日书写HBsAg）; 3、医嘱要求记录负压量，药物过敏下填写负压引流量，同时在相应的日期内记录。 2016护理文件书写规范 2016护理文件书写规范 医嘱单的书写内容及要求 1、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士必须及时、正确的执行医嘱，对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后在执行。 2、医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、治疗、以及药物的名称、剂量、用法等。医嘱内容及起始、停止应当由有资质的医师书写在医嘱单上，医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名”栏签名。护士须签执行时间和全名，同一时间开具的医嘱头尾签名和时间，中间可以用“、，”； 3、临时医嘱：急查项目每格签字，注射用药按实际时间签字，输血、皮试双人签字 2016护理文件书写规范 护理记录单的书写内容及要求 护理记录分为：一般患者护理记录和重症患者护理记录。 2016护理文件书写规范 一般患者护理记录 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 2016护理文件书写规范 一般患者护理记录 “一般护理记录单”是对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记录。 各种记录内容和时间相对应，能反应护理过程及护理效果，描述要重点突出、简明扼要。 2016护理文件书写规范 一般患者护理记录 书写要求： 1、 眉栏各项填写要自己清楚、内容真实、不空项。 2、“日期”第一格应记录年月日，以下只写月日，跨年的应加记年份（正确：2012、7、5）。 3、“时间”应填写记录时间，具体到分钟。 4、“内容”记录患者病情、重要的治疗、检查及时间，所给予的护理措施和效果等。能及时、准确、连续地反映患者住院过程中的护理和病情变化。 2016护理文件书写规范 一般患者护理记录 5、新入院/转入患者的首次记录内容：入院/转入时患者的入院方式、生命体征；护理级别、卧位；患者全身情况；特殊检查、抢救等情况；采取的主要护理措施及实施后的效果，与疾病有关的重要告知和宣教内容。 6、给予特殊药物要写明给药时间、原因、剂量、用法、用药后反应（特殊药物：白蛋白、化疗药物、血制品、降压类药物、自备药物）；特殊检查要记录检查名称、检查前准备、检查后护理观察；特殊治疗、操作要记录实施的时间、结果和患者反应。 7、手术患者记录内容：术前一日应记录生命体征、术前准备（包括常规或特殊的健康宣教内容以及患者心理反应），拟行手术时间、麻醉方式、手术名称；术后记录麻醉方式、手术名称、返回病房时间、术后生命体征、意识状态以及伤口、引流、卧位等情况；术后三日内应记录患者伤口、引流、皮肤情况、饮食、二便、特殊检查、治疗、护理以及康复、心理状态等内容。 2016护理文件书写规范 一般患者护理记录 8、全麻术后、连硬麻醉、臂丛、局麻+基础麻醉等术后患者，术后每小时测生命体征一次，6次正常后为止。 9、出院/转出应当记录出院/转出时间、目前状况、与疾病相关的重要告知内容。出院记录：应记录患者以什么方式离开。（如：步行、轮椅、平车） 10、患者死亡应当记录抢救时间、抢救过程、死亡时间等。 11、每次记录后，记录者在“签名”栏首尾签全名。 2016护理文件书写规范 一般患者护理记录 记录出入量的患者，应用“重症记录单”记录，白天用蓝黑色笔画一道 线，夜间用红色铅笔画一道红线，并总结出入量的总数。 2016护理文件书写规范 重症患者护理记录 “ICU监护记录”适用于病情危重、大手术和需要严密观察病情的患者，是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。 2016护理文件书写规范 2016护理文件书写规范 2016护理文件书写规范 2016护理文件书写规范 2016护理文件书写规范 护理文书书写规范（新） 吴媛媛 2016护理文件书写规范 什么是护理文