《压疮的护理与评估》课件.ppt

压疮护理;主要内容;压疮的定义;压疮的分期;压疮分期的专有体征;怀疑深层组织损伤;《压疮的护理与评估》;;第一期;Ⅰ期患者照片;第二期;《压疮的护理与评估》;《压疮的护理与评估》;第三期;Ⅲ期压疮患者照片;Ⅳ期(StageⅣ);IV期压疮;无法界定阶段;不明确分期的患者照片;压疮治疗;怀疑深层组织损伤及Ⅰ期压疮处理;Ⅱ期压疮处理;Ⅱ期压疮-创面的处理;Ⅲ、Ⅳ期压疮处理—TIME原则;自熔性清创;Page *;伤口腐烂组织的清创;压疮的记录与描述;1.解剖部位 2.分期 3.伤口的大小 4.伤口基底颜色 5.渗出液的量及性状 6.伤口周围皮肤状况 7.伤口边缘 8.气味 9.感染？ 10.疼痛？ ;伤口的大小;伤口的大小;伤口的局部评估;《压疮的护理与评估》;;根据伤口基底颜色将压疮的愈合过程分为3种(25% 50% 75% 100%);渗出液的量及性状;渗出液的性状及气味;示例;个案分析;姓名： 性别：男 年龄：51岁 诊断：1.左颞叶脑挫伤2.创伤性蛛网膜下腔出血3左侧胫骨骨折 患者因“车祸致全身多处疼痛30分钟”于6/1入院，入院时检查：T:37℃,P:80次/分，R:20次/分，BP：110/80mmhg.神志模糊，GCS评分11分，双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔直径约2.5mm,对光反射迟钝。左膝部肿胀，活动受限。入院后左膝部石膏外固定，于01-09 全麻下行左侧额颞顶大骨瓣开颅减压+脑内血肿清除，术后予催醒、营养脑细胞、维持水电解质平衡、加强营养等对症治疗，术后痰量多无法咳出予气管切开。术后有发热37.5-39.5℃，考虑有肺部感染，查总蛋白53.3-67.7g/L（正常值60-80g/l)，白细胞8.02-17.01（正常值4-10） ; 患者呈睁眼昏迷状态，极度消瘦，四肢肌肉挛缩，患者存在大便失禁，留置尿管，尿色淡黄，澄清无渗漏，骶尾部皮肤发红，压之不退色，中央有水泡，水泡破溃后见 骶尾部2*1不可分期压疮、基底100%黑痂、无渗出、无气味； 左臀部4*5Ⅱ期压疮，基底75%黄色，边缘红肿，少量渗出血性液，无气味 右臀部3*4Ⅱ期压疮，基底75%红色，边缘红肿，少量渗出血性液，无气味 ;《压疮的护理与评估》;Waterlow压疮危险评估表;相关护理问题分析 1.意识障碍，摄入不足 颅脑手术后病人出现障碍的原因为创伤对脑干、下丘脑的影响，造成???人广泛大脑皮质功能的丧失，表现为持续昏迷或无意识状态，因此颅脑手术后病人出现意识障碍、吞咽困难将直接导致病人营养摄入 不足致营养失调 2肢体运动功能障碍 由于术前创伤刺激、术中的手术牵拉均会导致大脑皮质高级中枢的功能紊乱，病人在卧床期间会出现一些异常的姿势，这些异常将进一步加重病人运动功的障碍，影响病人活动，再加上意识障碍，感知压力和不适的能力下降，病人受压部位檀后极易导致压疮形成。 3大小便失禁： 患者因意识障碍常伴有无法自控的尿、便失禁，排泄物对皮肤有较强的刺激作用，使局部皮肤的酸碱度提高 ，皮肤更易受到压力、;4.手术后体温上升 颅脑损伤后术前的损伤刺激，术中牵拉刺激使局部脑组织和全身发生炎性反应，导致体温升高，体温上升后将导致机体代谢率增加 ，降低了机体组织对缺血损伤组织的耐受力而易导致压疮发生 5手术后下床活动时间延迟 长期卧床造成病人身体某些器官的二次损伤，包括关节僵硬、肢体挛缩或变形和压疮的发生;护理措施; 每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位 ;仰卧位;侧卧位;定时翻身：2小时/次 长期卧床患者如皮肤出现可见性充血反应在15分钟皮肤发红不消褪，翻身时间应缩短至1小时;移动患者时使用正确的技巧;;《压疮的护理与评估》;采用侧身 <30度姿势，床头摇高<30度，避免受压,且先摇高床尾，再摇高床头，避免身体下滑 ;;《压疮的护理与评估》;使用减压器具;凉水垫、起到降温、散热、散潮、改变局部血液循环；间歇性地缓解局部受压状况;《压疮的护理与评估》;《压疮的护理与评估》;及时清理皮肤的渗液、大便等，保持皮肤清洁 ;每次便后肛周皮肤采用轻拍式清洗方法，避免用力擦拭操伤皮肤，最好使用柔软的棉质毛巾或湿纸巾清洁，清洁后使用润肤油轻轻涂抹皮肤， 用造口袋收集大小便 应选择吸水性强且柔软的尿垫保持皮肤干燥并减少尿垫与皮肤间的摩擦。 及时清除床单上的异物、碎屑，及时更换污衣物 新型敷料的应用：赛肤润、皮肤保护膜、水胶体等;关节挛缩在关节处用毛巾、软枕等给予支撑防压；两腿间置一软枕，预防双膝或双足踝摩擦，脚趾间、手指间使用海绵垫或泡沫敷料防压 每天进行全范围关节运动，维持关节的活动与肌张力，促进肢体血液循环（不可过度牵张挛缩的关节，操作速度应缓慢且稳定，至可活动的最大角度或是感觉到紧绷感，就必须停止操作，让关节角度停留在是最大限度约十秒使关节放松）