科研如何写好病历.pptVIP

病历书写依据 《病历书写基本规范》卫生部 2010年3月1日起施行 《福建省病历书写规范》福建省卫生厅2003年9月下发 书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径，住院医师通过大量的、要求严格的病历书写过程，达到提高对各种疾病认识的目的，是一个成长的过程。 未取得执业资格的医生怎样才能合法地完成病历书写，介入临床诊疗过程，使自己成为一个合格的医生？ 所有诊疗活动，包括采集病史，体格检查，开具医嘱……都必须在上级医师的指导下进行。完成的病历文件应及时请上级医师审查，修改并签字。 病历书写者的资格 《中华人民共和国执业医师法》对病历书写书写的要求 必须取得执业医师资格并注册后才能从事医师执业活动。 在第三章执业规则第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医疗文书，不得隐匿、伪造或销毁医疗文书及的关资料” 病历书写是临床医生学习、成长的过程，要求年轻的医生一定用心去写，不能敷衍。 真实：执业医师法规定：医师实施医疗、预防、保健措施、签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医疗文书，不得隐匿、伪造或销毁医疗文书及的关资料。病史的采集必须真实，不能想当然，不能带着主观、先入的诊断进行诱导性的询问。 综合：对采集到的病史资料应经归纳、整理，才能成为一份的价值的