卫生机构组织分类代码证申报表(样表).docxVIP

PAGE PAGE # 《卫生机构（组织）分类代码证》 申报表 申领单位（盖章）: 申领人（签字）: 申领日期: 此页由申领单位填写: 1.1组织机构代码 □□口□□口□口 - □ 2.02.31.2机构名称（全称）: 2.0 2.3 3.03.13.21非营利性医疗机构2营利性医疗机构 9其他卫生机构 3.0 3.1 3.2 1非营利性医疗机构 2营利性医疗机构 9其他卫生机构 通讯联系: 地址: 邮政编码 □□□□□□ 11国有全资 12集体全资 13股份合作 14联营 16股份有限公司 17私有 19其他内资 21内地和港澳台合 22内地和港澳台合作 31中外合资 32中外合作 90其他 卫生机构（组织）类别代码 □ □□□ 机构属性代码：2.1 资 2.2 机构分类管理代码 □ 经济类型代码 □□ 3.3 3.3 电话号码（总机查询台）□□□口（区号）-□□□□□□□□ 3.4 单位电子由E箱（E-mail） 3.5 单位网站域名： 4.1单位开业/成立时间: □ □□□年 4.2法定代表人（单位负责人）： 4.3注册资金（万元）: □□□□□ 5.1登记批准机构: 5.2批准文号或注册号: 6.0设置/主办单位 1政府 2企业 3事业位 4社会团体 5其他社会组织 6个人 TOC \o 1-5 \h \z 7.0政府办卫生机构隶属关系 □ 2省、自治区、直辖市属4 2省、自治区、直辖市属 4县级市、省辖市区属 7镇属 8乡属 3省辖市（地区、州、直辖市区）属 5县（旗）属 6街道属 8.0下设直属分站（院、所）个数 □口 8.1 其中：社区卫生服务站个数 □□ 此页由发证机关填写: 1卫生机构分类代码: □ □□□□□□□ - □ □□□□□□ □□ □□□□ □ 2办证日期： □口□□年□□月□□日 3作废日期： □口□□年□□月□□日 3经办人（签字）： 4录入人（签字）: 申领单位代码变更记录 序号 变更内容 旧代码 新代码 经办人（签字） 变更日期 1 2 3 4 5 6 7 8 代码证废止登记 1 注销、撤销原因： 2 批准机关： 3 交证人（签字）： 年 月 日 4 经办人（签字）： 年 月 日 填表说明 、填报单位： 申办《分类代码证》的所有卫生机构（组织）统一填报本表。 二、组织机构代码： 已取得《全国组织机构代码证》的卫生机构（组织），按证书上9 位代码填写（有 关部门也称为法人代码）。未取得《全国组织机构代码证》的卫生机构，此项由发 证机关填写。 三、经济类型代码： 国有全资：不包括联营中的国有联营。 集体全资：不包括股份合作、联营中的集体联营。 股份合作：以合作制为基础，由职工共同出资入股，吸收一定比例社会资产投资 组建；实行自主经营，自负盈亏，按劳分配与按股分红的机构。 联营：包括国有联营、集体联营、国有与集体联营、其他联营。 私有：包括私人独资、私人合伙、私营股份、个体经营和其他私有。 内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、中外合资、中外合作：一般为外经贸 部和卫生部批准设立的医疗机构。 村卫生室的经济类型：“村办”填1写2“”（集体全资）；“乡卫生院设点”按乡卫生院经 济性质填写相应经济类型；“联合办”填1写4（“”联营）；“私人办”填1写7（“”私有）；“其 他”填写1“9（”其他内资）。 四、卫生机构（组织）类别代码： 由发证机关填写。 五、单位开业/成立时间： 填写最早开业时间或批准成立时间。此项不要求筹建单位填写。 六、登记批准机构： 医疗机构和采供血机构填写卫生行政部门；其他卫生机构分别填写领取法人单位注 册登记证书的民政、工商行政、机构编制管理机关。 七、批准文号或注册号： 医疗机构填写批准成立文件的文号，其他卫生机构分别填写法人单位注册登记证 书上的登记号。 八、设置/主办单位 1．政府：指各级政府举办的承担基本医疗、保健、社区卫生、疾病控制、卫生监 督服务、医学科研与教育（包括高等院校附属医院、政府举办卫生机构下设独立 的分支机构）。 2．其他社会组织：包括联营、股份合作制、股份制、港澳台商投资、外商投资等 卫生机构。 九、卫生机构分类代码： 卫生机构分类代码共 22 位代码，依次为组织机构代码（9 位）、行政区划代码（6 位）、 经济类型代码（2 位）、卫生机构（组织）类别代码（4 位）、机构分类管理代码（1 位）。 十、办证日期和作废日期： 办证日期填写颁发代码证日期，作废日期从办证日期顺延5 年。 一、变更内容： 填写行政区划代码、经济类型代码、卫生机构（组织）类别代码 、机构分类管理代 码。 十二、批准机关： 指批准申报单位注销或依法撤销的机关。