护理安全警示教育案例 .ppt

; “病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。” ——著名内科专家、医学教育家张孝骞;精品资料; 你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”;精品资料; 你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”;你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。; 案例;案例 1： 一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的A型血液输给了本来是B型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。;案例2： M玉和N玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅一字之差。护士将患者M玉的电脑治疗单误打成N玉，并将治疗单贴在N玉输液患者的输液瓶上，正准备给N玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格查对，按照错误的治疗单加药后，将M玉的药输给了N玉。约10分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无反应。 （M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）; 案例3： 患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功能受限3d入院。入院后第3天，主班护士（护理师职称）于11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药，后经查实，发现药是邻床患者的。;以上3组查对制度不严案例分析;案例4：揭胶布致皮肤破损的案例分析;案例5：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析;案例6：实习护士送错标本的风险事件案例分析;专家意见及点评： 此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重新抽血也给患者带来了痛苦。 此案例存在两方面的问题： （1）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未在脑中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检验项目匆匆送走了标本。 （2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操作，未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反<中华人民共和国护士管理办法>第四章第十九条：“护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定在护士的指导下进行。” ;案例7：非计划性拔管案例分析;案例介绍： 2008年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。;专家调查分析结论： 新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。 ;发生在我们身边的事;我院6—8月发生护理不良事件统计;患者自行拔针致重新输液案例分析;应用化疗泵忘记打开调节夹案例分析;住院患者自行外出的事件案例;事件分析： 此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。 （1）为了保障患者安全，规定患者自入院后所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。 （2）本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，患者脱离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外(如摔跤)医务人员不能控制。 （3）护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须知，包括不能外出。 （4）科室制定该类事件的应急预案并进行演练。 ;治疗本查对不认真致药物剂量错误案例;输液外渗引起肢体红肿案例;违反操作规程致氧气不通案例;;; 引发护理不良事件的四个基本要素;小细节、大事件;护理安全管理制度 护理缺陷管理制度 护理风险评估制度 核心制度 应急预案 ; 护理安全管理制度; 护理安全管理制度;护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 工作中留心每一件事， 认真对待每一项工作； 你就会胜任护理工作， 避免不良事件的发生。;谢谢聆听