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协和医院病案书写要求 Hessen was revised in January 2021 一、 病案书写的意义 病案是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床 医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病悄的详细观察所获得的资料，经过 归纳、分析、整理书写而成的档案资料。 病案不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管 理水平；病案不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院 管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病案乂是帮助判定法律 责任的重要依据。 书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是 提高临床医师业务水平的重要途径。而病案书写质量的优劣也成为考核临床 医师实际工作能力的客观检验标准之一。每一位临床医师必须以高度负责的 敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说： “写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务 繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这 种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。” 让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共 勉之。 二、 完整病案的内容 完整病案应包括以下内容： （一）、入院记录，住院病历。 （二） 、病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、会诊记录、交 （接）班记录、阶段小结、转科记录、术前讨论、术前小结、术后病程记录 等）。 （三） 、麻醉记录； （四） 、手术记录。 （五） 、出院记录或死亡记录。 （六） 、体温单。 （七） 、医嘱单。 （八） 、抢救或监护记录。 （九） 、化验及其他辅助检查报告单 （十）、特护记录。 三、入院记录书写内容及格式 山住院医师书写，要求于病人住院后24小时内完成。 格式： 入院记录 入院日期: 记录日期: 姓名： 性别： 年龄： 病历陈述者: 婚姻： 民族： 籍贯： 职业： 可靠程度: 单位或住址 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经及婚育史： 家族史： 体格检查 体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）身高及体重（内分泌科要 求） 一般情况: 皮肤、粘膜： 淋巴结： 头部及其器官： 颈部： 胸部： 肺脏： 心脏： 血管： 腹部： 生殖器： 直肠肛门: 脊柱： 四肢： 神经系统： 专科检查 辅助检查 入院诊断 住院医师签名 四、 住院病历的书写内容及格式 由实习医师（新住院医师、进修医师，研究生需临床补课时）书写，要 求于病人住院后24小时内完成。 住院病历 姓名： 籍贯： 性别： 民族： 年龄： 入院日期： 婚姻： 记录日期： 职业： 病史陈述者: 单位或住址： 可黑程度： 主诉: 现病史: 既往史: 1、 既往健康状况； 2、 急性传染病、全身性疾病、地方病、职业病史； 3、 手术、外伤、中毒及输血史； 4、 食物、药物过敬史； 5、 特殊药物使用史 6、 预防接种史 7、 系统回顾 （1 ）、呼吸系统：有无t期慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸 闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。 （2 ）、循环系统：有无长期慢性心悸、气短、紫纟甘、心前区痛、晕厥 下肢水肿及高血压史。 （3 ）、消化系统：有无长期慢性食欲不振、反酸、暧气、呕吐、呕 血、乔咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史、有无皮肤粘膜黃染及皮肤搔痒 史。 （4 ）、泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、乳糜 尿，有无夜尿增多以及颜面浮肿史。 （5）、血液系统：有无皮肤粘膜苍口、乏力、皮下淤血、紫瘢及出血 点，有无鼻覷、齿龈出血等出血倾向等。 （6 ）、内分泌及代谢：有无发育畸形，巨人征或矮小征，性功能改 变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养 障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等惜况；有无皮肤色素沉着、毛发分布 异常等。 （7）、运动骨骼系统：有无关节红、肿、热、痛和活动障碍，有无关 节脊柱畸形，运动障碍等。 （8 ）、神经系统：有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐，有无肢 体痉挛，肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。 个人史： 出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留（旅居）史。 工作性质及有无毒物接触史，烟酒嗜好史（有烟酒嗜好者应记录其具体惜 况）。 月经及婚育史： 行经期（天数） 初潮年龄 末次月经日期（年月日）绝经期年 间隔（天数）龄。注意问询月经的色、量、痛经情况；绝经 后有无阴道出血及渗液结婚年龄、现婚姻状况、配偶健康状况，有无子女， 子女的健康状况等。婚姻家庭关系是否和睦。（对妇产科病人，应按其专科 要求记述）。 家族史： 家族中有无同类病情；直系亲属的年龄及健康状况；已故直系亲属的死 亡原因；有无遗传倾向的疾患，如高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖 尿