(修订版)个人健康登记表.docx

精品文档 精品文档 PAGE 精品文档 个人健康登记表 姓名  :  性别:  男□  女□  年龄: 住址  :  工作单位  : 联系方式  :  实测体温  : 1.近14 天是否到过湖北武汉或其他疫情较重地区 :是□否□ 2.近14 天是否接触过来自湖北武汉的亲属、朋友 :是□否□ 如果是,请填写具体时间: 3.近14 天是否接触过可疑病例及发热病人 :是□否□ 4.近14 天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病 :是□否□ 5.近14 天您本人是否有如下症状: 发热□ 咳嗽□寒战□咳痰□鼻塞□流涕□咽痛□ 头痛□ 乏力□肌肉酸痛□ 关节酸痛□ 气促呼吸困难□ 胸闷□ 结膜充血□恶心□ 呕吐□腹泻□腹痛□ 本人郑重承诺:如实填写上述内容,自觉履行疫情防控的法律法规义务,承担相应的法律法规责任。 填表人(签字)： 填写日期: 年 月 日 蘿葦縱攙枞漣镣儻蔣硗罷閏擁届疟。 请在对应的□打“√”。 本表请交所在工作单位收集汇总。