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海 口 市 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申报审批服务表 申报单位： （盖章） 负 责 人： （签名） 编 号： 填表日期： 年 月 日 印制单位：海口市卫生局 以下信息由申报者填写 申 报 者 基 本 信 息 医疗机构名称 医疗机构代码 地 址 电 话 号 码 邮 政 编 码 床 位 数 平均日门诊量 具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师人员情况 姓名 职称 执业类别 药学部门 负责人签章 医疗机构公章： 年 月 日 医疗机构 法定代表人 （负责人）签章 注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。 关于使用麻醉药品、第一类精神药品相关诊疗科目、药品安全储存设施情况及相关管理制度的文字说明 （可另附纸张） 以下信息由相关部门填写 审 批 服 务 信 息 初核意见 签名： 日期： 年 月 日 复核意见 签名： 日期： 年 月 日 审核意见 签名： 日期： 年 月 日 发 证 信 息 证件名称 证件编号 发证日期 发证人 领证人 联系电话 身份证号码 备 注